Catégorie : chirurgie main

mai 8, 2018
un beau visage

visage harmonieux , dessin vladimir mitz

Chirurgie esthétique à Paris: l’expérience compte!

Un article rapporté par le professeur Charles Msika,  dans le quotidien du médecin du 7 mai 2018, explique que les chirurgiens sont plus performants avec l’âge surtout après 50 ans!

L’expérience compte grandement, selon cette étude statistique assez iconoclaste et surprenante!

L’étude a été faite par des chercheurs en santé publique,par plusieurs équipes associées dont une équipe de Harvard; pour cette publication, la modalité discriminative a été de séparer les chirurgiens en deux groupes: les plus ou moins de 50 ans; les statistiques ont porté sur plus de 900000 opérés et 46000 chirurgiens! 

une publication anglo-américaine

La publication originale se trouve dans le British médical journal du 25 avril 2018; l’idée préconçue au départ était que les différences entre les 2 groupes d’âge n’auraient pas de grandes singularités;

Les résultats sont très surprenants, car les chirurgiens de plus de 50 ans ont au final  moins de mortalité opératoire et moins de complications postopératoires que le groupe « jeunes chirurgiens de moins de 50 ans! »;

Cette étude prouve donc qu’après 50 ans, le chirurgien ne perd pas de sa  dextérité ni de contact avec les opérations et techniques plus innovantes; de plus il apporte plus de sécurité à ses patients,  car la répétition constante des opérations pratiquées quotidiennement -même en état de stress-lui permet de mieux réagir, et d’ajuster sa gestuelle complexe et rapide, dans les  situations complexes et variables qui caractérisent la variété tissus humains;

L’expérience acquis joue donc un grand rôle , pour le meilleur intérêt des patients!

L’expérience en chirurgie esthétique et réparatrice

Nous savons tous que l’expérience a une importance capitale pour la réussite des opérations; Le secret des opérations complexes à première vue, telle une simple plastie en Z déroute grandement les jeunes apprentis dont je fus…

Puis les opérations esthétiques  sophistiquées telles les  rhinoplasties, les plasties mammaires, l’augmentation mammaire, liposuccion-plus complexe qu’il n’y parait avec l’arrivée des techniques de lipofillings et greffes dermo-graisseuses-, et surtout les opérations de rajeunissement par chirurgie:liftings et blépharoplasties.

Mais en chirurgie réparatrice, notamment en chirurgie d la main et en  microchirurgie, expérience et dextérité sont étroitement associées:

Lambeau thénarien

je prends pour exemple récent la réalisation d’un lambeau Thénarien:  il consiste à réparer un bout de doigt qui a été arraché par une porte ou par un instrument tranchant; c’est une opération qui a l’air facile en apparence puisqu’il faut nider le bout du doigt blessé à la base du pouce où sera prélevé un lambeau de chair, pour reconstruire la pulpe qui manque;

chirurgie de la main

reconstruction de la pulpe de l’index par lambeau thénarien

Or après  40 ans de chirurgie  réparatrice de la main,  il m’a été donné de constater que les jeunes chirurgiens n’arrivent  pas à vraiment à bien maîtriser cette technique, qui nécessite une connaissance précise  de la pratique des dessins pré-opératoires, du positionnement des doigts à réparer et enfin de la cicatrisation secondaire,;

opération des paupières ou blépharoplastie

Un autre exemple concerne la chirurgie esthétique des paupières, où le dessin préopératoire et la quantité de peau et de graisse à enlever est  particulièrement délicate à évaluer; il m’a fallu au moins 10 ans de métier pour savoir comment réaliser des blépharoplasties supérieures ou inférieures de qualité ,dont le résultat ne me décevra plus après 25 ans d’évolution!

paupières  opérées par Vladimir Mitz ,avant et après  25 ans d’évolution!

Je me sens donc rasséréné par cette étude qui me pousse à continuer d’exercer mon métier qui me passionne toujours autant, avec ses évolutions surprenantes (la chirurgie esthétique “intime”!!)  déroutantes et ses innovations constantes !

octobre 12, 2017
desinjections peuvent traiter certaines affections de la main sans opérer
desinjections peuvent traiter certaines affections de la main sans opérer

traitement des affections rhumatismales de la main par injection de corticides retard

Chirurgie esthétique et réparatrice  de la main

par VLADIMIR MITZ

chirurgien de la main à Paris

 

Le traitement de la maladie arthrosique  au niveau des mains est rendu plus difficile,en ce moment,  car nous ne disposons  plus des injections du produit “ALTIM”, devenu introuvable dans les pharmacies parisiennes!

C’est un produit cortisonique retard qui a été très utilisé en rhumatologie, et aussi par nous en chirurgie esthétique;

Ce corticoïde retard d’action locale prolongée permettait  de traiter non seulement des douleurs articulaires liée à l’arthrose déformante des doigts de la main, mais était  aussi utilisé pour des injections dans les cicatrices chéloïdiennes, et  hypertrophiques, afin de diminuer la composante hyper épaisse de collagène localement accumulé;

Dans ces conditions il nous a fallu trouver un produit corticoïde retard  de substitution sur le marché.

Il faut se méfier, car certaines substances  sont très puissantes et peuvent entraîner une dépression sous-cutanée voir une atrophie cutanée très laide esthétiquement; en chirurgie de la main, l »emploi des corticoides retard est un adjuvant puissant et très utile en complément ou parfois en substitution initiale au bistouri.

Nous ignorons actuellement les raisons pour lesquelles le produit altim n’est plus sur le marché  il semble que cela soit définitif;

À l’heure où l’on parle d’injection transcutanée dans la graisse pour faire maigrir des zones d’accumulation graisseuses que les patients jugent indésirables,  il est bien dommage qu’un produit efficace ait été retiré brutalement de notre pharmacopée.

Bonne nouvelle toutefois: l’utulisation du produit K…….. 40 retard , dilué à bon escient nous permet des injections efficaces de corticoide retard!

Chirurgie de la main à paris par Vladimir Mitz: les indications des infiltrations sans opérer nécessairement

L’utilisation de ce traitement par infiltrations de corticoide retard ultra-puissant -qui est très utile dans le traitement de cicatrices chéloides invétérées-nous donne de grandes satisfactions dans des indications variées en chirurgie de la main courante, mais sans forcémént opérer; seules les échecs des infiltations faites au cabinet passeront au bloc opératoire:

-kystes synoviaux

-kystes mucoides

-doigts à ressaut

-maladie de Dupuytren stade 0 ou 1

syndromes canalaires sensitifs au début(canal carpien, cubital au coude) et sans atteinte motrice à l’EMG

-déformations rhumatismales des doigts

douleurs articulaires des pianistes et violonistes-

douleurs des sportifs

-manifestations articulaires de la  chondrocalcinose peu évolée

tennis elbow au début

Chirurgie de la main à paris par Vladimir Mitz: conclusion

tout ce qui peut éviter le passage sur la table d’opération est bon à prendre pour le patient! Mais seule une grande expérience permet de conseiller un programme thérapeutique raisonnable et adapté à chaque cas particulier.

octobre 12, 2017

Traitement du canal carpien par injection de corticostéroïdes

 

Un article récent de Stéfanie Evers  et collaborateurs de la Mayo Clinic aux USA (PRS, AOUT 2017)vient de confirmer l’intérêt des corticostéroïdes injectés pour traiter des canaux carpiens avérés;

Ces auteurs ont étudié environ 600 patients sur une période de 10 ans; ils ont eu la grande surprise de constater que 30 % des patients avaient été définitivement guéris après une seule injection bien faite de  corticostéroïdes autour du nerf médian;

Cela correspond tout à fait à mon expérience personnelle: je pratique depuis 30 ans ce traitement de  décompression du nerf médian dans le canal carpien par une injection ciblée de corticostéroïdes; malheureusement l’Altim dont nous  disposions autrefois n’est plus fabriqué; il nous faut donc utiliser d’autres produits équivalents;

L’injection n’est guère douloureuse et donne un résultat appréciable au bout de 5 à 8 jours;

Je tiens à préciser qu’il me paraît nécessaire d’opérer quand il existe une atrophie des muscles thénariens du pouce, ou une diminution de la  insensibilité de la pince  pouce-index; dans ces conditions je préfère opérer en ouvrant le long de la ligne de vie, pour bien visualiser la branche thénarienne du nerf médian, plutôt que d’utiliser les techniques basées sur l’endoscopie, finalement plus aveugle!

L’hospitalisation est d’une journée le patient  rentre chez lui le soir même après l’opération; En général les suites sont très simples; on garde un petit pansement pendant une semaine; A signaler toutefois qu’il existe 3 % de récidives  après quelques années, qui se manifestent de nouveau par des fourmillements nocturnes;Une infiltration à ce stade peut aider.

La seule vraie complication est l’apparition d’un syndrome algoneurodystrophique  pour lequel une ré-intervention n’est pas nécessaire, mais plutôt un traitement de rééducation et d’accompagnement psychologique.

avril 27, 2015
incisions discontinues dans la maladie de dupuytren
incisions discontinues dans la maladie de dupuytren

incisions de mitz dans la maladie de dupuytren

Vous venez d’être opéré(e) d’une maladie de Dupuytren

c’ est une maladie bénigne où il se produit une rétraction des tissus situés entre la peau et les tendons de la main,mais aussi au niveau parfois de la plante des pieds,et très rarement au niveaudu sexe masculin  .

 

Il ne s’agit absolument pas d’une lésion grave ou cancéreuse, mais d’un phénomène de rétraction le plus souvent d’origine congénitale ,exceptionnellement post-traumatique.

 

L’opération va consister au travers d’une incision, à extirper tout le tissu pathologique en évitant de faire des dégâts au niveau des nerfs, des tendons, et des vaisseaux sous-jacents.

Le pansement que vous avez au moment du réveil est destiné à comprimer doucement les éléments qui ont été décollés et opérés. Il vaut mieux garder le membre surélevé à peu près à la hauteur du cœur ; ce qui diminue le risque d’hématome post-opératoire.

 

Le premier pansement sera défait à la demande du chirurgien ; il se peut que se soit vers le 4ème ou le 5ème jour dans les cas précis ou il est nécessaire d’adapter et de mettre en place une attelle d’extension ; à ce moment là le kinésithérapeute mettra en place l’attelle qui permettra de tirer doucement sur votre doigt ; il faudra la porter d’une façon intermittente et discontinue, environ 2 ou 3 heures plus l’enlever et la remettre.

 

Quelquefois le chirurgien juge nécessaire que l’attelle soit portée la nuit. Le port de cette attelle est intéressant pendant les deux mois qui suivent l’intervention car elle complète l’action du chirurgien qui ne peut aller libérer toutes les rétractions, notamment celles qui siègent au voisinage immédiat des articulations.

 

Dans le cas d’une opération d’une maladie Dupuytren simple, une rééducation simple, une rééducation douce peut être commencée en vous asseyant la main à plat sous les fesses.

 

Dès le 1er pansement, vous pourrez vous lavez les mains à l’eau du robinet et sécher les plaies au sèche-cheveux tiède. Il faudra examiner soigneusement la sensibilité au bout des doigts : vérifier si elle est conservée et si le doigt a bien rosi.

Si vous avez des douleurs ou des lancements, il faut avertir l’infirmière et le pansement sera enlevé plus tôt.

Les seuls petits risques sont concrétisés par un hématome qui reste enfermé dans la plaie, qu’il suffira de rouvrir un peu pour l’évacuer. Vous pourrez mettre de vaseline sur les croûtes pour aider à les faire tomber.

avril 27, 2015
incision pour libération nerf médian à la paume
incision pour libération nerf médian à la paume

tracé de l’incision pour canal carpien compressif

« canal carpien » signifie canal étroit, rétréci, à la partie basse du poignet où le nerf médian peut être comprimé pour diverses raisons qui ont conduit à sa libération chirurgicale;

Vous venez d’être opéré(e) d’une libération du nerf médian comprimé dans un tunnel étroit dans le talon de la main: .

(ce peut être aussi de façon équivalente une libération du nerf cubital au coude,mais avec une minicicatrice sous le coude concerné)

 

L’incision se fait le long de la ligne de vie : la cicatrice sera donc invisible à moyen ou à long terme.

Par cette incision, le chirurgien peut décomprimer le nerf qui souvent se trouve coincé pour des raisons anatomiques, notamment par un épaississement de la paroi antérieure du tunnel.

 

Lorsque le nerf a été libéré, le sang circule mieux à l’intérieur du nerf et les douleurs nocturnes vont pratiquement disparaître le lendemain de l’intervention. Par contre, des petits signes de régénération à l’intérieur du nerf vont entraîner des fourmillements locaux qui vont persister pendant plusieurs mois.

 

Un nerf se régénère à la vitesse de 3 mm par semaine ; ce qui vous explique qu’il faut 3 à 4 mois avant que le résultat soit stabilisé. Mais, pendant toute cette période vous pourrez vous servir normalement de votre main.

Le premier pansement sera fait sur demande du chirurgien et bien souvent vers le 10ème jour. Vous aurez simplement à faire la toilette de la paume de la main avec de l’eau du robinet et la sécher au sèche-cheveux mis sur le tiède.

Les fils seront enlevés au 10ème jour ou tomberont seuls (si fils résorbables).

 

Les croûtes pourront être au mieux enlevées après application, pendant quelques heures, ou de crème CICABIO,ou de vaseline médicinale.

Une rééducation très douce et volontaire est nécessaire car la main est en rodage.

Il faut donc laisser le nerf respirer un peu et s’attendre à avoir une gêne fonctionnelle et une diminution de la force de la main pendant 2 ou 3 mois après l’intervention.

 

Tout rentrera dans l’ordre progressivement, notamment la possibilité d’élévation du pouce, fonction qui est commandée par un rameau du nerf médian qui va directement au muscle. Parfois, il est possible de libérer, également, certains tendons qui peuvent être entourés par une gaine fibreuse épaissie (synovectomie).

 

Il s’agit donc d’une opération extrêmement valable et très efficace qui supprime rapidement les douleurs de la nuit, qui sont les plus gênantes et empêchent de dormir. L’opération du canal carpien doit être préférée dès que les infiltrations ont échoué par calmer les douleurs.

 

Les récidives absolument exceptionnelles peuvent néanmoins survenir des mois ou des années après l’opération initiale. Un nouveau contrôle clinique et électromyographie sera alors déterminant dans l’éventualité d’une reprise chirurgicale.