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Choix d’un type de prothèse mammaire symétrique

augmentation mammaire: les choix thérapeutiques

Choisir un type, une marque, une texture de prothèse mammaire est toujours un moment délicat ; ce choix ne peut se faire qu’avec l’acquiescement de la patiente, dûment informée et consentante ;

Nous n’envisagerons ici que les prothèses symétriques (dites improprement « rondes »), les  prothèses anatomiques étant traitées dans un autre chapitre par RAMI SELINGER.

Choisir un volume pour augmenter les seins

C’est le moment le plus délicat de la concertation avec la patiente !

Certaines ont peur de porter trop gros, de devenir des quasi- bimbos, d’autres redoutent que le chirurgien n’accepte pas de leur implanter de gros volumes !

Une véritable négociation peut s’en suivre, mais au final il faut admettre que c’est la patiente qui portera les prothèses, et donc qu’il faudra scrupuleusement respecter ses désirs !

Choisir un diamètre de base d’implantation pour les implants mammaires

Il convient de mesurer le diamètre utile de la base d’implantation mammaire :il servira de base au choix de la base de la future prothèse mammaire ;

Une base plus étroite de la prothèse assurera qu’elle sera dissimulée par la glande mammaire existante ;

Une base plus large expose la prothèse latéralement et en dedans !

 

Fig 1 joli résultat de prothèses mammaires après 15 ans

 

5 règles me sont apparues utiles dans cette étape préalable à l’opération :

  • écouter ce que veut la patiente, l’examiner avec soin, définir son morphotype (épaules larges ou étroites, thorax frontal ou caréné, hanches larges ou étroites, téguments minces ou épais, poitrine de bonne tenue ou ptosique, etc.)
  • faire essayer des prothèses de taille différente dans le soutien-gorge ; méfiance devant les réactions de photos résultats de nos opérés (ce n’est jamais assez beau !)mais accepter de tenir compte de photos de magazine qui expriment le vœu de la patiente…
  • attendre la fin des essais pour adresser des conseils de modération ou parfois d’encouragement, car beaucoup de patientes craignent que nous leur implantions trop gros-à tort-, car déçues après l’opération, elles nous reprocheront de ne pas avoir assez insisté pour 20 ou 50 grammes de plus !
  • la moyenne de volume implantée dans ma pratique oscille entre 280 et 300 grammes, ce qui montre une augmentation de près de 50 gr en 10 ans !mais nous implantions des prothèses beaucoup plus plates autrefois…

en cas de ptose mammaire, il vaut mieux majorer le volume choisi de 30 à 50 gr pour gagner davantage de projection et remplir mieux le pôle nord du sein déshabité ;

Choisir une forme pour une jolie augmentation mammaire

Le critère moderne essentiel me parait résider dans l’importance de la projection de la prothèse choisie !

Les fabricants ont en effet beaucoup varié les modèles de prothèses mammaires mises à notre disposition !

Nous distinguerons la haute projection par opposition à la basse projection ; il faut y ajouter les projections moyennes ou intermédiaires ;

a)prothèse mammaire à haute et très haute projection

Elles donnent un sein agressif, juvénile, tendu ; si le gel est assez cohérent, elles peuvent déplisser un sein flétri et par là même corriger une ptose modérée ;

Avec le temps ces prothèses quasi hémisphériques prennent une jolie forme naturelle, anatomique, par migration du gel vers le pôle inférieur du sein ;

 

Fig 2 prothèse xp à très haute projection

Leur principal inconvénient est que si aucune adhérence aux tissus mammaires ne survient, la prothèse peut se retourner : la face postérieure bascule en avant, surtout si les téguments sont incapables d’exercer une pression antéro-postérieure de compression…

Une manœuvre simple par version externe permet de la replacer sans besoin de réopérer !

  1. b) prothèse mammaire à basse projection (galette)

    fig 3 prothèse ancienne sculpturale à basse projection

À l’inverse des précédentes, ces prothèses plates (relativement !) n’entrainent pas une grande projection mammaire, sauf si une coque sphérisante se produit ; c’est ce qu’on observait autrefois dans les années 1970-1980, quand le gel siliconé, moins pur, tendait à produire une réaction périphérique intense !

Mais l’avantage des prothèses à basse projection, c’est qu’elles occupent un maximum de base, et tapissent ainsi remarquablement un thorax misérable, osseux, décharné ou mal caréné !

Cela peut être fort utile dans certains cas où l’on souhaite habiller un gril costal par trop apparent !

Ces prothèses plates ne sont donc pas du tout obsolètes !

c)prothèses mammaires de moyenne projection

Cette forme associe les avantages et inconvénients des 2 précédentes !

Elles permettent d’obtenir un sein assez projeté tout en occupant une large base d’implantation, qui est, répétons-le, le point essentiel sur lequel on doit s’appuyer pour obtenir  un joli résultat naturel !

Néanmoins, cette forme ne permet pas d’obtenir un  sein très projeté ;

Le risque de voir se retourner une prothèse de ce type est moindre, dans mon expérience : la patiente remarque que les bords de la prothèse deviennent plus apparents, et une certaine perte de projection du sein en cause : une manœuvre externe de retournement sans nécessité de ré-intervention sanglante est possible.

 

Fig 4 :joli résultat de prothèses basse projection après 15 ans

Fig 5 Joli résultat de prothèses à basse projection après 15 ans !

 

Quel type de gel choisir pour une augmentation mammaire ?

À l’heure actuelle, les fabricants proposent des gels plus ou moins cohérents, et des prothèses à remplissage important ou total, quasiment ; ce sont mes préférées malgré leur densité relative au palper amoureux !

personnellement, je choisis aussi le gel le plus cohérent possible-sachant qu’à 37°,à l’intérieur du corps, le gel a tendance à s’assouplir un peu avec le temps :or la durée de vie des prothèses de nouvelle génération semble plus longue (15 ou 20 ans ?) ;

ce que nous redoutons particulièrement est l’effet délétère de vagues, plus que les coques qui sont devenues plus rares en pratique et dans les statistiques mondiales : c’est la rançon des progrès chimiques de purification de la silicone médicale, et des multicouches étanches des parois !

 

fig 6 vagues sur prothèses insufisemment remplies

 

Quel type de paroi choisir pour des implants mammaires de dernière génération?

Il me plait de penser que les fabricants rajoutent une couche extérieure à une prothèse manufacturée au départ comme lisse ;

C’était déjà le cas dans les années 1985-1990, quand le laboratoire  « eurosilicone « produisaient les « paragel sculpturales » : l’ouvrière ajoutait à l’enveloppe externe une couche siliconée un peu rugueuse, à l’aide d’une baguette de verre ; dans ma pratique, ces prothèses sont restées en bon état, pour la plupart, 15 à 20 ans après leur implantation !

fig 7 prothèse ancienne sculpturale paragel

 

Je n’ai observé que 2 lymphorrées sur 200 cas environ ;dans ma pratique, il ne fut pas nécessaire de réopérer !

Fig 8 : lymphorrée primitive au 3è mois post op ;résolution spontanée sans drainage !

C’est pourquoi j’utilise des prothèses à paroi veloutée, micro texturée, douce au palper, non irritantes ; il n’y a que quand je souhaite une certaine adhérence de la prothèse aux tissus avoisinants que j’utilise une prothèse à paroi texturée un peu plus filamenteuse ;

Fig 9 :paroi microtexturée veloutée

Je n’ai pas cédé aux sirènes accrocheuses du polyuréthane, je n’ai pas bu à la coupe suave de l’hydrogel, ni goûté au mélange dévastateur de la polivinylpirrolidone !

Bien m’en a pris jusqu’à présent !!

Fig 10 paroi pseudo-filamenteuse qui colle et irrite

J’ai utilisé les prothèses gonflables EUROSILICONE (très stables et remarquables à 15 ans !) au sérum physiologique, avec valve fiable ; et aussi les pré-remplies PIP qui se sont dégonflées  entre 3 et 12 ans….

Mais mon choix actuel est entre prothèses silicone gel ultra cohérent, très remplies, de forme très haute projection (jeune fille, position rétro musculaire éventuellement) et haute projection (femme mûre, un peu ptosique, si  peau et graisse satisfaisante en couverture)

Mes indications aujourd’hui pour une belle augmentation mammaire

Une priorité absolue : adapter la base de la prothèse à la base d’implantation thoracique choisie !c’est plus déterminant pour moi que la forme ultra projetée ou non de la prothèse !

Donc nécessité de mesurer le diamètre du futur sein sur l’hémi-thorax et choisir la prothèse dans le catalogue en conséquence ;

Une règle absolue : la patiente a toujours raison !

donc discuter avec elle, mais l’entendre ; lui expliquer ses asymétries en pré op, mais ne pas fuir une responsabilité si mauvaise technique !;

Utiliser les consultations staff pour donner plusieurs avis compétents.

Accepter une retouche plutôt qu’un invincible syndrome dépressif !

Privilégier :

*chez la jeune femme, les très hautes projections

*chez la femme mûre, avec une ptose minime (1 à 3cm), les hautes projections à base large

*en cas de nécessité de position rétro musculaire, plutôt très haute projection que galette …

 

Fig 11 résultat dégradé à 20 ans de prothèses rétromusculaires

Fig12 effet pervers de la contraction musculaire sur prothèses rétromusculaires, apres 20 ans !

 

Choisir la tranquillité ?mes complications observées après augmentation mammaire

En revoyant les patientes et leur dossier, j’ai pu établir une statistique personnelle sur ces 4 dernières années ;

La cohorte comporte près de 400 patientes opérées ou réopérées, entre 2006 et 2010;

Les chiffres bruts des complications sont :

*rupture précoce de prothèse avec nécessité de réopérer avant 5 ans post implantation : 1%

**coques grade 1 ou 2 :2%

***Vagues 2006-2010 :2,5%

****retournement d’une prothèse (modèle XP, plus rarement HP en cause) :3%

*****infection : 0,5%(2 cas de retraits de prothèse par nécessité)

******mal adaptation entre prothèse-thorax (base trop étroite, prothèse luxée en dehors) sur prothèse HP :3%

*******apparition de vergetures (jeune fille à peau tendue) :1%

Ces chiffres appellent quelques commentaires !

a)rupture de prothèses mammaires 

De plus l’affaire PIP, qui, soit dit en passant, nous a obligé de sortir les dossiers des patientes, et effectuer les vérifications nécessaires, a concentré l’intérêt porté sur la constance et la qualité des prothèses implantées, car les patientes ,inquiètes à juste titre, ont amalgamé toutes les marques et toutes les situations !

Le bilan préopératoire, effectué par un triple examen (contrôle par le palper, l’échographie, et surtout la mammographie numérisée, plus probante dans ma série que l’IRM) ;

Les rares PIP implantées par moi-même avant les années 2005, en remplacement des prothèses PIP pré remplies de sérum physiologique, ont montré des signes de faiblesse de paroi, mais ont été faciles à extirper sans dommages apparents pour la patiente hormis l’inconvénient majeur d’une opération imprévue et trop précoce !

2 prothèses sur 16 retirées étaient en situation de rupture franche, ce qui est inférieur à la moyenne nationale de l’ordre de 35%.

  1. b) coques après prothèses mammaires

Avant les années 1995 le taux de coques était de l’ordre de 20% des cas dans ma série personnelle!

la fig 13  en montre un exemple !

Mais le changement technologique apporté par les fabricants l’a ramené à un taux très acceptable !

Je soulignerai que même les prothèses pré-remplies de sérum pouvaient donner des coques, ce qui démontre l’importance de la membrane siliconée dans la genèse du phénomène !

c)vagues après augmentation mammaire par prothèses

Les vagues au pôle nord de la prothèse ont commencé à apparaître avec le dégonflement partiel et lent des prothèses remplies de sérum physiologique ; puis nous les avons observé à la suite de l’utilisation de prothèses gel siliconé, d’excellente qualité, et par conséquent ne donnant que très peu de coques !

mais la rançon de cette génération de prothèses fut que, remplies à 85% seulement pour donner de la souplesse au nouveau sein et favoriser l’introduction per-opératoire  facile, elles se tassaient sur elles-mêmes, créant des plis sus mammaires très agaçants pour la patiente et son entourage médusé,  l’obligeant à redresser les épaules vers l’arrière pour redonner une tension cutanée aplatissant  ces prothèses trop molles !!

Toutes les manœuvres, lipofilling inclus, ont échoué à réparer le problème : seule une ré-intervention avec pince cutanée en cas de ptose importante, ou un changement des prothèses au profit de plus remplies et plus fermes, a pu résoudre ces situations, allant jusqu’au conflit patiente versus chirurgien !!

  1. d) retournement des prothèses mammaires non anatomiques

La prothèse se retourne dans le sens horizontal: la face arrière plate se retrouve en avant, derrière la glande! rassurez vous, cela n’est pas grave et témoigne du fait que les prothèses de bonne qualité ne collent pas aux tissus environnants, mais bougent comme le fœtus dans un utérus protecteur!

Cette anomalie est apparue avec la mise sur le marché de prothèses XP (à très haute projection) et d’une façon moindre avec les HP (haute projection), à paroi micro-texturée veloutée ;

la patiente constate au lendemain d’une nuit calme ou agitée un changement de forme d’une de ses prothèses, l’apparition d’une bordure palpable, et un aplatissement global du sein…elle panique, redoute une rupture, surtout en période PIP, et a du mal à comprendre qu’un phénomène simple ,peu grave, et assez aisément réparable sans nécessité de réopérer est possible !

Certaines passent par la case écho-mammo-IRM et en reviennent défaites, consternées et agressives, car les interprétations de nos collègues radiologues, peu au fait du problème, peuvent être angoissantes !

La manœuvre de repositionnement des prothèses retournées vise à leur faire reprendre le trajet inverse qu’elles ont accompli !

on fait se pencher la patiente en avant pour décoller la prothèse de son lit thoracique ;puis, doucement, en saisissant le pôle inférieur de la prothèse ,on la décolle et on la remonte  en manipulant la peau avec le bord inférieur de la prothèse ;on plaque le téton ,qu’on ramène vers la clavicule ;puis on demande à la patiente de se redresser, afin que par simple gravité, la prothèse retrouve son positionnement d‘origine, face bombée vers l’avant ;si cette version ne réussit pas du premier coup, on peut la répéter calmement ;

Parfois il faut faire une version latérale, notamment si la patiente a des côtes très carénées vers l’arrière.

On conseillera le port d’un soutien-gorge de maintien strict pendant quelques jours pour éviter la récidive, et on apprendra à la patiente cette manœuvre, afin qu’elle puisse solutionner son problème elle-même en cas de besoin !

e)infection après augmentation mammaire

C’est un désastre chirurgical qu’on prend tant de peine à prévenir !

Malgré les conditions de stérilisation, de douches bétadinées répétées jusqu’à irriter outrageusement la peau saine, de manipulation quasi orthopédique, de lavage à gogo, de drains méticuleusement insérés, rien n’y fait : on n’atteint pas le degré zéro d’infection per-opératoire en matière de prothèse mammaire !

La jurisprudence voudrait qu’on retire systématiquement une prothèse suspecte de sepsis.

Mais des collègues audacieux ont publié des cas spectaculaires où ils pont pu sauver une prothèse infectée, par reprise chirurgicale précoce, lavage soigneux et remise en place de la prothèse !

Alors que faire ?

Une attitude circonstanciée, une bonne discussion et information de la patiente, permettent une attitude chirurgicalement fondée et une stratégie  en plusieurs étapes : le but ultime est de ne pas faire perdre de chances à la patiente, et de n’’enlever une prothèse suspecte que si raisonnablement une réinsertion immédiate parait plus risquée qu’une tentative de sauvetage en 2 temps !

Un facteur déterminant semble être la précocité de la reprise chirurgicale, plus analyse cytobactériologique et culture de germes avec antibiogramme, afin d’adapter une antibiothérapie efficace …

Parfois, on a la surprise de ne trouver qu’un hématome : le bilan bactériologique est néanmoins indispensable.

 

  1. f) mauvaise adaptation entre la prothèse mammaire et le thorax

*c’est le cas des patientes à thorax très asymétrique, avec côtes filantes d’un côté ;

Cette déformation doit être signalée à la patiente en préop !

Mais on a guère de bonne solution, sinon d’utiliser un lipofilling de complément quand la déformation est modérée ;

*cela peut compliquer un décollement trop porté d’un côté ou pas assez de l’autre !

La suture raccourcissante de la  coque unilatérale ne nous a guère convaincu, pour ramener une prothèse filante d’un côté ; une pince cutanée est beaucoup plus efficace, d’autant que souvent il coexiste une hyper laxité cutanée !

Si le décollement est insuffisant (loge trop étroite) une reprise chirurgicale est imparable !

*la difficulté peut provenir d’une différence de niveau congénitale des sillons sous-mammaires : la mise en place des prothèses démasque cette différence non reconnue antérieurement par la patiente : mamelons pas au même niveau, différences dans l‘aspect des 2 seins, perception d’une anomalie de symétrie, etc. font récriminer celles qui n’ont pas été bien prévenues des risques avant ; d’où l’utilité majeure des bonnes photos préopératoires !!

 

  1. g) apparition de vergetures précoces après augmentation mammaire

Ce phénomène se rencontre chez de très jeunes implantées : des vergetures radiaires se manifestent autour des aréoles, et sont impressionnantes !

Dans ces cas je préconise des massages doux à la vitamine B12 associé à un traitement poly vitaminé per os ; une amélioration se produit progressivement.

 

En conclusion

L’examen clinique minutieux et l’information préopératoire demeurent les piliers des précautions à prendre pour mener à bien une augmentation mammaire de qual !

La mise en place à visée esthétique de prothèses mammaires pour augmentation revêt par bien des côtés une vocation réparatrice !

Aplasie mammaire, asymétries diverses, dégâts consécutifs à des grossesses, où le sein devient à géométrie variable et destructrice, anomalies thoraciques ou de la glande mammaire, complexes dévastateurs, toutes ces conditions d’un physique non accepté tel quel peuvent être corrigées chirurgicalement-au prix de complications qui demeureront incompressibles, tant qu’il faudra utiliser un bistouri !!