Rhinoplasties secondaires

rhinoplasties secondaires avec greffe d’os, de cartilage ou implant siliconé

Dr Vladimir Mitz

Introduction

Certes, il faut réaliser les rhinoplasties primaires comme des secondaires, mais les reprises sont assez fréquentes (environ 5% des cas dans la littérature) !

Donc nous aurons tous à réaliser des rhinoplasties secondaires, sur nos propres patients insatisfaits ou sur celles que des confrères ne réalisent pas !

Le principe : écouter le patient, écouter le patient, écouter le patient !!

De la multiplicité des techniques disponibles, de la confiance en nos talents réparateurs, de notre expérience prolongée, il n’y a pas d’autre choix raisonnable que de se conformer à ce que le patient désire !

Il évalue son problème, il sait ce qu’il veut obtenir, de nouveau un grand nez viril, ou bien pas de bosse du tout, ou une pointe encore plus fine ou une arête rectiligne, etc….

Nous savons le faire, mais faut-il le faire ?c’est toute la question !!

Tous mes déboires personnels sont venus parce que j’ai réopéré à mon idée,  en pensant  bien faire, alors que l’attente du patient était un peu différente, attente que ni les simulations pré op ni les schémas n’ont permis d’anticiper

Pas facile cette écoute obligée, en silence….

1er cas : il faut une greffe osseuse 

Des multiples sites donneurs :

Crâne, côte, crête iliaque, cubitus, vomer parfois ;

je privilégie 2 sites :

  • la crête iliaque, à la façon de PAUL TESSIER :

* incision cachée basse, 1 cm sous la crête

*abord à 45 degrés à l’ostéotome, créant d’emblée une arête spongieuse

*préservation de 2 volets latéraux pédiculés sur le périoste qui permettent de fermer en reconstituant une crête naturelle

*prélever plus pour garder une réserve en cas de fracture du greffon principal, et de quoi réaliser un étai columellaire éventuel

  • la face postéro interne du cubitus :

*face plate, laissant intacte la crête cubitale pour éviter les fractures

*abord longitudinal 7 cm au plus

*Ruginage Sous periosté

*prélèvement doux et prudent aux ostéotomes fins

*clivage laissant intactes les autres faces cubitales

*sutures en 2 plans

*interdiction des sports violents pendant 6 semaines

 

2è cas :il faut une greffe cartilagineuse 

on dispose des alaires,du septum,de la conque,de l’anthelix, des côtes !!

je privilégie 3 sites :

  • les alaires ou ce qu’il en reste

*prélèvement grâce à l’incision trans-alaire de MILLARD

*écrasement doux à l’écraseur de JOST si nécessaire

*implantation calibrée par une microincision cachée déparée dans une poche spécialement crée ;

  • le septum cartilagineux

*prélèvement total ou tangentiel

*écrasement ou striations pour redresser les courbures

*exploitation en onlay ou insertion directe

  • l’anthélix, utile s’il faut une greffe longue étroite et rectiligne

*incision rétro auriculaire

*Ruginage doux sous périchondral

*prélèvement à la spatule du fragment désiré en arrière du pli antihélicéen

*sutures cutanées pures résorbables

*insertion en onlay stabilisé par un fourreau de SURGICEL

 

Ces techniques m’ont rendu de grand services car simples, reproductibles, sans risques de séquelles obérantes ;

Certaines sont méconnues, d’autres banales ;mais il n’y a pas de rhinoplastie secondaire banale :chaque cas est un challenge opératoire !

 

3è cas :il faut un implant siliconé Fig.3

On dispose de lames de silicone en feuillet mince, de tuiles siliconées en forme de dorsum, d’implants type SHIRAKABE ;

Chacun de ces implants a un intérêt différent :

  • les lames minces :

*pour étoffer ou égaliser une arête mal râpée ou qui fait des spicules récidivants

*pour protéger, maintenir, ou(par enroulement)protéger l’espace endonarinaire ou septal

  • les tuiles :

*pour refaire une arête et l’augmenter de 1 à 2 mm en épaisseur

*pour camoufler une déviation résiduelle du septum sous-jacent

  • l’implant de shirakabe(composé d’une arête et d’un étai columellaire préformé)

*pour construire une arête et une pointe en projection

*pour reprendre un nez ethnique pas assez construit

*Pour camoufler une forte ensellure

 

Pré visualiser le projet opératoire

 

La simulation informatisée permet dans la majorité des cas d’imager le projet que l’on veut réaliser afin que le patient puisse accepter et valider les techniques projetées ;

Malheureusement, son adhésion reste théorique, car il peut arriver qu’il soit déçu par le résultat immédiat, et que l’appel à sa patience se heurte à une obstination de refus véhément ou agressif ;

de plus, le recours à l’implant siliconé est beaucoup plus mal accepté que la réparation par autogreffes , quelles qu’elles soient !

Aussi suis-je partisan de tenter une réparation autologue autant que faire se peut !!

 

Complications

 

  • greffes osseuses

Oui la résorption existe !

*Parmi les greffes osseuses, l’expérience m’a montré que les greffes corticospongieuses résistaient mieux que les spongieuses pures ;

*Parmi les greffes cartilagineuses, la résorption est beaucoup plus fréquente et imprévisible, en tout cas entre mes mains !

mais une reprise et réfection reste finalement assez simple à effectuer !

*Parmi les implants siliconés, le rejet ou extrusion  entre 1 et 6 mois des implants de SHIRAKABE est assez fréquent(30% dans les cas post traumatiques ou à muqueuse cicatricielle étroite) ;

par chance, la coque péri prothétique qui s’est formée préserve un tant soit peu la qualité du résultat, par création d’une surépaisseur providentielle, évitant parfois d’avoir à ré intervenir !

 

Et les fillers ? 

Depuis 5 ans, les acides hyaluroniques très réticulés ont révolutionné le tableau des rhinoplasties un peu décevantes par manque de volume ou de projection de la pointe !

Au point que les rhinoplasties médicales secondaires, traitées en cabinet sans hospitalisation ont dépassé en nombre les rhinoplasties secondaires chirurgicales !

Mais ce ne sont que des améliorations transitoires….

Il faudra bien à un moment ou à un autre relever les manches et retourner au bloc opératoire !

Les patientes sont ravies de ce tour de magie, et c’est une excellente représentation de ce que la chirurgie secondaire-si nécessaire- devra accomplir !!

 

Conclusion

La boite à outils du rhino-plasticien en chirurgie de reprise osecondaire est pleine !!

Est- ce une spécialité à part entière ?

Est-ce un talent, un don, une vocation particulière qu’il faut avoir ?

En tout cas la recherche de la perfection artistique(formule de RALPH MILLARD) est une obligation en matière de rhinoplastie, car les finitions et le gros œuvre se trouvent à réussir dans l’ endroit le plus exposé, le plus visible, le plus complexe stucturellement!!