Rhinoseptoplastie extra-muqueuse fermée

Introduction

La percée triomphale des voies ouvertes a rendu les jeunes apprentis et artisans confirmés rois du boulevard rhinoplastie ;

Sur les bas-côtés, nous sommes quelque uns encore à aimer les voies fermées, surtout avec les modifications apportées récemment par la technologie, révolutionnant tout sur son passage tonitruant !

Ces modifications concernent surtout l’usage de l’endoscopie préopératoire et les instruments d’ostéotomie miniaturisés électriques ;

Principes opératoires

  • Anesthésie générale avec intubation
  • Packing
  • Mèches naphtazoline 5mn, puis retirées
  • Méchage simple des choanes
  • Infiltration lidocaine adrénalinée 1% diluée 5 fois
  • Incision transcartilagineuse alaire interne, à 3 mm au dessus de la marge narinaire (incision dite de MILLARD)
  • Incision trans-septale 4mm au dessus du bord libre
  • Libération de la pointe aux ciseaux de Metzenbaum
  • Décollement du smas et résection
  • Ruginage de l’arête
  • Extramuqueuse prudente
  • Bossectomie monobloc aux ciseaux frappés ; conservation de la bosse pour reéinclusion
  • Râpage soigneux de l’arête
  • Contrôle endoscopique du dorsum et résections complémentaires
  • Ostéotomies latérales parfois paramédianes
  • Rapprochement, médialisation des os propres
  • Contrôle endoscopique de l’absence de Corbin, recoupes osteocartilagineuses sous endoscopie
  • Recoupe par éversion des alaires de la pointe cartilagineuse excédentaire
  • Harmonisation de la pointe, dégraissage éventuel par éversion
  • Reinclusion du greffon d’arête enroulé dans du SURGICEL
  • Insertion de greffon éventuellement à la pointe ou en SHEEN
  • Sutures endonasales résorbables
  • Steristrips
  • Méches algostérile
  • plâtre dorso-naso-frontal

 

Avantages de la voie fermée

  • Pas de cicatrices visibles
  • Pas de chamboulement des structures de la pointe à la fermeture du nez
  • Pas de nécrose cutanée
  • Pas de distorsion inattendue des structures opérées

 

Inconvénients de la voie fermée

  • Il faut pencher la tête pour voir
  • L’utilisation de l’endoscopie pour le ménage os et cartilage en final complique l’opération
  • La nécessité de recourir à la palpation transcutanée et au toucher plus qu’à la vue en direct !
  • Le positionnement plus aléatoire des greffons d’apposition
  • Le traitement plus délicat de la pointe nasale

 

L’avis des grands auteurs :

1) certains auteurs s’attribuent des mérites de techniques que d’autres ont utilisé avant eux :

« Les techniques de rhinoplastie secondaire (réparation des imperfections d’une première rhinoplastie) ont-elles aussi beaucoup évolué.  Tout d’abord avec l’émergence d’une nouvelle technique : celle des cartilages coupés en dés très fins. Cette technique est une révolution pour les rhinoplasties secondaires, mais aussi en cas de nez enfoncé après un traumatisme, pour la correction des nez ethniques (africains, antillais, asiatiques…)

Des greffons sont fabriqués sur mesure à partir de cartilage coupé en dés et d’aponévrose (fine lamelle de couverture de certains muscles) du patient, et peuvent être ajustés en cours d’opération et même après celle-ci. Cette sorte de pâte à modeler naturelle n’est jamais rejetée puisqu’elle provient du patient lui-même. Elle permet de sculpter définitivement et très précisément le nez sans utiliser de produits synthétiques qui ont leurs propres risques.

Le Dr ……est le pionnier de cette technique en France et l’utilise depuis 2006. »

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Se reconnaitra l’auteur qui a « imité » la technique Boucicaut (1980), elle-même provenant des chirurgiens turcs partisans du TURKISH DELIGHT !!:l’inventeur à congratuler est

l’incroyable ONUR EROL, d’ISTAMBOUL, inventeur infatigable d’un grand nombre  de techniques originales !!

 

2) certains auteurs attribuent à la technique fermée des avantages bien démesurés !

« Pourquoi cet accroissement de la demande en Rhinoplastie ? Chez l’adolescent !

Il y a au moins 4 raisons:

– Les progrès de la Rhinoplastie grâce notamment à la technique ouverte avec des résultats meilleurs et plus naturels.

– La levée de certains tabous, et une évolution des mentalités dans notre société.

– Le rôle des Médias, qui permettent Une meilleure information du Public, mais qui suggèrent volontiers que Beauté et Réussite sont indissociables.

– Enfin la participation financière plus fréquente des parents qui rend cette chirurgie de luxe plus accessible aux jeunes.

 

3) pas de précisions excessives pour aiach et elève :

La rhinoplastie

Depuis l’installation du patient jusqu’à la réalisation du pansement, les rhinoplasties sont entièrement réalisées par le Dr Aiach et le Dr Duron, chirurgiens spécialistes de la chirurgie esthétique du nez à Paris. Aucun acte ne sera délégué à une tierce personne.

La durée d’une chirurgie du nez est variable en fonction de sa difficulté technique ; elle oscille entre 1h30 et 3 heures. Le plus souvent, elle est réalisée sous anesthésie générale. Cependant, dans certains cas, elle peut être effectuée sous neuroleptanalgésie, c’est à dire que l’opération se déroule en présence d’un anesthésiste qui administre des drogues qui rendent le patient détendu, somnolent, mais non endormi.

Les incisions sont réalisées à l’intérieur des narines mais souvent également sous la columelle (partie fine du nez située entre les deux narines). Cette dernière incision que l’on appelle voie externe est maintenant très popularisée aux USA mais aussi en Europe. Elle permet une meilleure exposition et donc un travail plus précis sur les cartilages de la pointe du nez et laisse une cicatrice columellaire de 5 millimètres pratiquement invisible d’autant qu’elle est située dans une zone d’ombre.

 

4)) une bonne étude critique et photographique !

Voici un très bon résumé avec photos d’un site rhinoplastie de floride :

DR R.E. DAVIS

Open vs. Closed Rhinoplasty

Perhaps one of the most confusing dilemmas confronting the prospective rhinoplasty patient is the choice of open versus closed rhinoplasty. These terms, while puzzling, simply refer to the two possible surgical approaches — that is, the access method used to temporarily remove the nasal skin and facilitate exposure of the skeletal framework. Since virtually all changes to the outer nasal contour result from corresponding changes to the nasal skeleton, the surgical approach, and the corresponding skeletal exposure it provides, has a direct bearing on the ease of surgery and thus, the quality of the rhinoplasty outcome.

Endonasal Rhinoplasty: The Closed Approach

In the closed rhinoplasty approach, also called endonasal rhinoplasty, all of the surgical incisions are positioned inside the nostrils. Although parallel incisions encircle nearly half of the nostril lining, no part of the incision can be seen externally and a visible scar is avoided. However, because the right and left nostril incisions remain disconnected, repositioning of the nasal skin is difficult and the entire operation must be conducted through narrow surgical openings with limited visibility. Because access to the nasal framework requires vigorous stretching of the nasal skin, distortion of the nasal cartilage is also inevitable. While a visible scar is prevented, considerable challenges and technical limitations are associated with the relative lack of surgical access. Hence, closed rhinoplasty merely refers to the relative lack of surgical exposure associated with the endonasal approach.

External Rhinoplasty: The Open Approach

Unlike the closed rhinoplasty, the open or external rhinoplasty approach employs a small bridging incision, called a trans-columellar incision, to connect the right and left nostril incisions. In exchange for this 4-5 mm visible segment, the nasal skin can be folded upward (similar to opening a car hood) and unimpeded visibility of the lower nasal skeleton can be achieved. In addition to direct visibility of almost the entire nasal framework, distortion of the nasal cartilage is minimized and individual components can be evaluated in their natural, undisturbed alignment. Thus, the hallmark of the open rhinoplasty is the vastly improved surgical access permitted by the trans-columellar incision.

Although many aspects of an unattractive nose can be corrected using a closed rhinoplasty approach (thereby avoiding a trans-columellar incision), in my opinion, the modest risk of a visible columellar scar is more than offset by the improved accuracy, versatility, and effectiveness of the open rhinoplasty approach. While some rhinoplasty surgeons remain adept at the closed technique, particularly in patients with comparatively straightforward nasal anatomy, the advent of open rhinoplasty has truly revolutionized the treatment of complex nasal deformities such as cleft-lip rhinoplasty, twisted noses or severe post-rhinoplasty deformities. In fact, most rhinoplasty experts regard open rhinoplasty as the procedure of choice for difficult nasal anatomy of any type, and many of the most effective techniques of contemporary rhinoplasty can only be performed through the open approach.

For these same reasons, open rhinoplasty is also my preferred approach for primary (non-revision) rhinoplasty since it improves diagnostic accuracy and facilitates precision re-engineering of the misshapen nose. However, the technical demands of open rhinoplasty are rigorous, and substantial dedication and commitment to this approach are required to achieve consistently superior results.

The Trans-Columellar Incision

One of the most important technical aspects of using the open approach is precise suture realignment of the trans-columellar incision. When performed correctly, the healed trans-columellar incision is often invisible and seldom results in an objectionable scar.

To illustrate, below are photos of several of my patients following external rhinoplasty. I have included primary and revision rhinoplasty cases, male and female noses, and patients of widely varying ethnic heritage, including patients of Armenian, Haitian, Jamaican, Dominican, Iranian, Pakistani, Cuban and Puerto Rican descent (i.e., all conceivable skin tones). The incisions were closed meticulously and healed beautifully. These are typical results. See Figure 1

In expert hands, the open approach offers a considerable technical advantage over closed rhinoplasty which more than compensates for the minimal risk of visible scarring. Said another way, in my opinion closed rhinoplasty creates an unnecessary handicap that I find difficult to justify, particularly since the demands of reshaping a misshapen nose are already challenging enough.

FIGURE 1 Examples of healed trans-columellar incisions after primary or revision rhinoplasty.

5) la auto pub internet est aussi savoureuse !!Voyez un collègue canadien s’exprimer pour des miniopéraions :

« En quoi consiste la nouvelle technique de rhinoplastie appelée « Mini-Incisions »?

La « Mini-Incisions » est une technique chirurgicale unique élaborée et développée par le Dr. Nabil F…., chirurgien renommé à Montréal.

Elle est composée de trois éléments clés :

  1. a) les mini-incisions, c’est-à-dire de très courtes incisions faites à l’intérieur du nez;
  2. b) la mini-chirurgie, c’est-à-dire le moins de coupures et de dissections possibles;
  3. c) l’utilisation de fils pour déplacer les tissus et ainsi diminuer le recours à la dissection et au détachement des tissus du nez.

C’est une technique qui offre un résultat satisfaisant avec un facteur de risque minime. Par ailleurs, elle réduit considérablement l’œdème (rétention d’eau) du visage durant la période postopératoire.

Lors de cette technique de chirurgie plastique du nez, le Dr. Fanous lime le surplus d’os et retire l’excès de cartilage. 

Les cicatrices sont placées par le Dr. Fanous à l’intérieur de la cavité nasale. Dans le cas où une réduction de la taille des narines est requise, de courtes cicatrices sont laissées à la base de ces narines.

Pour faire saillir une partie du nez et ainsi améliorer son apparence, du cartilage (greffe provenant du nez ou des oreilles), des fascias (tissus mous sous la peau à l’arrière de l’oreille) ou des implants synthétiques peuvent être utilisés. »

 

6) les rhinos par voie ouverte sont actuellement en pleine vague d’enseignements :

nos collègues italiens, grands professionnels, organisent en 2014 un cours prestigieux sur la rhinoplastie ouverte à BERGAMO :

Fourth Bergamo Open Rhinoplasty Course
March 12-15, 2014
Course Directors

 

 

 

ENRICO ROBOTTI

 

 

 

RICCARDO MAZZOLA

 

 

Introduction

 

As in the previous editions, this biennial intensive symposium will be focus in detail on state-of-the-art primary and secondary open rhinoplasty techniques, with due emphasis on aesthetics and function, in a highly practical format. With plentiful lectures, videos and panels on sequential topics, the Faculty will share with you “what really works and what doesn’t”, without hype nor spin, thus producing the maximal educational benefit.”

7)enfin,ouverte ou fermée la rhinoplastie expose à bien des angoisses !

Voici un témoignage récent sur le site ESTHETICON :

« Asymétrie narines après une rhinoplastie ouverte

Bonjour,

J’ai subi une rhinoplastie ouverte il y a 5 jours pour enlever des bosses et remonter un peu la pointe.

J’ai enlevé le pansement en dessous du nez parce qu’il ne saigne plus.

Même si l’attelle est encore là, je vois très bien le travail effectué par le chirurgien et je suis ravie du nouveau profil. Cependant, mes deux narines ne sont pas du tout égales. L’une étant beaucoup plus étroite que l’autre… Est-ce normal à ce stade ? Sachant qu’il est encore tôt pour se prononcer… J’ai peur qu’il ait recousu la columelle de façon asymétrique ?!

J’ai lu que c’était très fréquent en cas de rhinoplastie fermée, mais est-ce normal pour une intervention par voie ouverte ?

Je revois mon chirurgien dans quelques jours, mais d’ici là, je commence un peu à paniquer ».

Conclusion

La meilleure analyse se trouve peut être dans wikipedia !!

Open rhinoplasty versus closed rhinoplasty[

The plastic surgical correction of congenital and acquired abnormalities of the nose restores functional and aesthetic properties by the surgeon’s manipulations of the nasal skin, the subcutaneous (underlying) cartilage-and-bone support framework, and the mucous membrane lining. Technically, the plastic surgeon’s incisional approach classifies the nasal surgery either as an open rhinoplasty or as a closed rhinoplasty procedure. In open rhinoplasty, the surgeon makes a small, irregular incision to the columella, the fleshy, exterior-end of the nasal septum; this columellar incision is additional to the usual set of incisions for a nasal correction. In closed rhinoplasty, the surgeon performs every procedural incision endonasally (exclusively within the nose), and does not cut the columella.[7]

Procedural differences

Except for the columellar incision, the technical and procedural approaches of open rhinoplasty and of closed rhinoplasty are similar; yet closed rhinoplasty procedure features:

  • Reduced dissection (cutting) of the nasal tissues — no columellar incision
  • Decreased potential for the excessive reduction (cutting) of the nasal-tip support
  • Reduced post-operative edema
  • Decreased visible scarring
  • Decreased iatrogenic(inadvertent) damage to the nose, by the surgeon
  • Increased availability for effecting in situprocedural and technical changes
  • Palpation that allows the surgeon to feelthe interior changes effected to the nose
  • Shorter operating room time
  • Quicker post-surgical recovery and convalescence for the patient

 

Donc clairement avantage implicite à la rhinoplastie fermée !!