Reconstruction du sein après cancer

Reconstruction du sein après cancer

 

LA RECONSTRUCTION  du sein APRES CANCER est POSSIBLE et NON DANGEREUSE

La Reconstruction du sein après cancer est une  chirurgie réparatrice qui ne fait pas courir de risques de relancer le cancer

Lorsque le cancer a conduit à une destruction partielle d’un sein, il devient important pour un certain nombre de patientes de subir une reconstruction. Elle peut être  immédiate, secondaire précoce ou retardée selon les cas et la demande de la patiente que l’on oit informer préalablement- avant même la tumorectomie  ou mammectomie.

La réparation  vise à réparer les dommages subis par la première opération, dommages qui sont de plusieurs ordres :perte du volume mammaire, cicatrices, symétrisation, reconstruction de l’aréole et du mamelon.

1ère reconstruction d’un volume mammaire

La reconstruction du volume se fait essentiellement par l’implantation de prothèses mammaires de forme adaptée : c’est le triomphe des prothèses dites anatomiques qui ressemblent un peu a un sein discrètement ptôsique chez une femme de la quarantaine.

Mais les prothèses rondes font aussi bien l’affaire à mon avis!

2ème reconstruire les tissus cutanés de bonne qualité s’il y a eu une irradiation et une brûlure par les rayons X.

La reconstruction de la peau (qui peut être insuffisante ou un peu trop rétractée) se fait soit par l’implantation sous cutanée de tissus graisseux, sous forme de greffons dermo-graisseux (lipostructure ou lipofilling) ; la présence de cellules souches dans les tissus graisseux implantés contribue à redonner une meilleure vitalité au niveau de la peau qui devra protéger l’implant prothétique.

 

La reconstruction de l’aréole

se fait par des greffes de peau que l’on prend à la face interne de la cuisse, et par un petit fragment du téton controlatéral, ou du lobule de l’oreille, voire de petits lambeaux locaux.

il vaut mieux éviter de prendre les  tissus sur les petites lèvres (technique  ancienne de L.PEREL); le tatouage est un pis aller et n’a pas ma faveur, car il reconstruit en 2 dimensions et non en 3.

 

3ème symétriser l’autre côté qui est sain

il peut être normal, ou trop petit, trop gros ou tombant.On devra alors appliquer les méthodes de chirurgie esthétique bien connues pour diminuer, remonter ou augmenter le sein restant contro-latéral.

La symétrisation du sein qui est resté normal se fait après un contrôle mammographique pour vérifier qu’il n’y a pas de micro-cancer entrain de se développer de ce côté là.

 

On peut alors appliquer toutes les méthodes nécessaires, soit de réduction, d’augmentation, ou simplement de pexie (c’est à dire une remontée du sein à l’aide d’une cicatrice autour de l’aréole et d’une petite cicatrice verticale sous mammaire).

Combien de temps au total  pour une reconstruction complète?

Actuellement la reconstruction totale d’un sein qui a été enlevé après un cancer prendra environ 9 mois : la première opération sera suivie 4 ou 5 mois après par la réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire, suivie encore au bout de 2 à 3 mois par quelques implantations de graisse sous forme de liposculpture (on peut redonner une meilleure étoffe cutanée au sein reconstruit après le cancer).

Ainsi on peut refaire un sein en 9 mois environ, le temps d’une grossesse.

Le sein reconstruit n’est pas un sein naturel ; mais globalement les résultats sont de bonne qualité et donnent à la patiente un confort psychologique et d’habillement qui vaut d’être tenté.

les prothèses siliconées sont elles fiables  en reconstruction mammaire?

Les prothèses en silicone ont une sûreté dans le temps qui a été démontrée ; les résultats que nous avons pu suivre d’années en années attestent de la vitalité retrouvée chez des femmes qui avaient été mutilées par une opération autrefois dévastatrice.

voici ci dessous plus de précisions:

 

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CHIRURGIE MAMMAIRE RÉPARATRICE APRES CANCER DU SEIN.
Dr V.MITZ
Raymond Vilain avait distingué les problèmes du sein bénin, du sein malin et du sein Vilain. Aujourd’hui, la chirurgie du sein malin après l’ablation du cancer doit aboutir à un sein joli.
Ce type de reconstruction est, dans note esprit, nécessairement entouré d’une préoccupation majeure : la chirurgie doit rester sobre : elle doit aboutir à un résultat esthétique et rester efficace longtemps.
Dans les pires des cas, à la suite de l’ablation majeure de tissus (peau et muscle pectoral), il faudrait qu’en neuf mois (c’est-à-dire le temps d’une grossesse), la réparation puisse être complète. Ceci n’est pas toujours possible.
En effet, si dans la majorité des cas, la chirurgie d’exérèse du cancer se fait d’une façon complète et permet d’éviter la radiothérapie, dans d’autres cas il peut subsister une radiodermite ou des invasions tumorales par métastases cutanées qui rendent la chirurgie d’exérèse pris réparation particulièrement délicates.

Si l’on ajoute à ces problèmes le fait qu’il y a actuellement une certaine pression sociétale à pratiquer des reconstructions en un temps, le lecteur comprendra la grande diversité des techniques qui s’offrent aujourd’hui et pour lesquelles il nous paraît opportun de faire une mise au point.
LES DIFFÉRENTES SITUATIONS PRATIQUES de destruction du sein après chirurgie d’exérèse:
Les bon cas:

1) L’opération consécutive à l’ablation du sein par la technique de Patey.
L’ablation de Patey résulte en une longue cicatrice horizontale.

La glande mammaire est enlevée avec la peau et le feuillet aponévrotique antérieur du muscle pectoral, qui est respecté. La reconstruction est ici assez facile : à supposer que le sein contro- latéral soit satisfaisant, la reconstruction comportera deux temps, chacun séparé d’environ quatre mois :
– Dans le premier temps, on mettra en place une prothèse en silicone gel qui sera glissée en arrière du muscle pectoral, en utilisant comme voie d’abord la partie latérale de la cicatrice ; celle-ci devra être excisée pour contrôle histologique :
– Trois mois après, la plaque aréolo-mamelonnaire sera reconstruite en utilisant une greffe de peau totale dans la région inguinocrurale. Le mamelon lui-même sera refait par transfert composé d’un tiers du mamelon sain controlatéral. Il n’y aura pas de déficit préjudiciable au niveau du prélèvement aréolaire.
– Parfois un décollement de peau abdominale gagnera de l’étoffe cutanée et permettra de refaire un sillon sous-mammaire.

 

Ces reconstructions donnent des seins parfaitement acceptables au niveau de leur symétrie : si ce n’était la cicatrice, on ne pourrait même pas reconnaître qu’il s’agit d’une chirurgie après cancer du sein. Les patientes sont en général très satisfaites physiquement et psychologiquement. La reconstruction du sein ne fait absolument pas courir de risque de récidive du cancer.
Toutes les études statistiques ont montré l’innocuité de ces méthodes de reconstruction en ce qui concerne la reviviscence d’un cancer.

2) Il existe une ptôse contro-latérale ou une hypertrophie mammaire contro-latérale.

Dans ce cas, il y aura également deux temps opératoires.
Le premier temps comporte la mise en place d’une prothèse et la plastie du sein hypertrophique ou ptôsique. Quatre mois après, on reconstruira la plaque aréolo-mamelonnaire selon la même technique que ci-dessus.

3) Il existe une amputation mammaire bilatérale selon la technique de Patey.
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, une reconstruction bilatérale donne les seins les plus symétriques. Il est possible de mettre en place une prothèse assez volumineuse (entre 340 et 380cc) qui est glissée contre la paroi thoracique.
Le galbe étant obtenu, trois à quatre mois plus tard, il suffira de refaire les plaques aréolo-mamelonnaires par une greffe de peau totale inguino-crurale et en prélevant un petit fragment de greffe composée de lobule de l’oreille. Il sera ainsi possible de refaire complètement une aréole satisfaisante.
Nous préférons faire ces reconstructions à l’aide d’éléments tissulaires qui donnent une aréole un peu plate sans le relief habituel d’une aréole normale, mais en évitant les tatouages ou les faux semblants trop médiocres quant à leur résultats esthétiques.

4)Les séquelles de tumorectomies déformantes.

 Un certain nombre de chirurgiens pratiquent des tumorectomies de façon à conserver un sein à la patiente en lui

promettant d’ailleurs ce qu’ils n’arrivent pas toujours à obtenir : c’est que le sein restera joli après une tumorectomie importante du tiers ou la moitié du sein. Nous n’avons guère vu de quadrandectomies ou d’hémirésections mammaires donner des séquelles esthétiques satisfaisantes, lorsqu’on laisse le sein en l’état. Dans ces cas, la reconstruction peut être assez difficile : les patientes sont souvent déçues des résultats.
Le principe fait appel bien entendu à la mise en place de prothèses en silicone gel. Ces silicones n’ont pas une capacité de s’adapter à toutes les déformations : la forme et la consistance du parenchyme mammaire normal sont extrêmement variables d’une patiente à l’autre. Or, nous ne disposons que de quelques types de prothèses, dont la consistance du gel reste toujours à peu près égale, assez stéréotypée. Ainsi, les tumorectomies peuvent poser de redoutables difficultés de reconstruction.
Une bonne solution actuelle est représentée par le lipofilling ou autogreffe de sa propre graisse : mais il faudra s’y reprendre 2 à 3 fois car à chaque fois seulement 30% des adipocytes greffés survivent !

5) La chirurgie oncoplastique : elle consiste à enlever le cancer du sein en même temps qu’on pratique une mammaire de réduction : on associe des techniques de chirurgie plastique et esthétique, afin de retirer la tumeur maligne tout en construisant un sein au galbe satisfaisant.
6)Les grandes pertes de substance thoraciques postopératoires ou les séquelles de l’opération de Halstedt.
Dans ces cas, il n’y a pas de reconstruction immédiate possible.
Il est nécessaire de faire un resurfaçage thoracique préalable. Ce resurfaçage a pour ambition de refaire non seulement l’étoffe cutanée mais également de refaire le retapissage musculaire du thorax.

On peut faire appel à plusieurs types de techniques :
A)Le lambeau de grand dorsal, qui est maintenant bien connu ; il consiste à transposer vers l’avant le muscle grand dorsal surélevé par un ilot cutané. C’est une superbe opération

qui avait déjà été décrite au début du siècle par Tanzini, remise à l’ordre par Olivari en 1972. Ce lambeau permet aussi bien de redonner une étoffe cutanée que de refaire le muscle manquant.
Il n’est possible que si le nerf du grand dorsal n’a pas été sectionné on irradié et que si le muscle garde une certaine consistance.
Lorsque la paroi thoracique aura été ré surfacée, on pourra se retrouver dans le cas précédent et refaire une reconstruction en deux temps.
Finalement, il faut neuf mois pour refaire totalement un sein et une poitrine à peu près symétrique chez une patiente ayant subi une chirurgie d’exérèse très importante.
B) Les lambeaux de peau abdominale pédiculés sur le grand droit visant à reconstruire un sein sans prothèse.
C’est ce que les Américains appellent la technique du TRAM. Il s’agit d’opérations assez importantes pour lesquelles l’ambition est de transposer toute la paroi abdominale sous-ombilicale, recouverte de la peau qui est excédentaire vers le thorax.
Son utilisation repose sur la permanence tissulaire des artères épigastriques. Pour des raisons de sécurité on a tendance à prendre non plus un seul muscle grand droit mais les deux muscles droits : parfois, il faut des lambeaux libres avec des anastomoses vasculaires, notamment de décharge veineuse.
C’est une opération très importante dont la durée, même pour un opérateur entraîné est d’environ deux heures et demie. Elle est assez lourde et ne s’adresse que dans les cas ou il existe un excédent cutané abdominal et lorsque la patiente préfère avoir un sein reconstruit mais ptôsique, ressemblant au sein sain.

C’est une technique que nous ne faisons guère dans notre pratique, mais nous la considérons à connaitre en cas de défaite de toutes les autres techniques ou comme rattrapage quant il n’ya pas de lambeau de grand dorsal possible.
C) Le DIEP ou lambeau microchirurgical de peau du ventre sans abimer les muscles:
c’est une variante ultramoderne de la technique du TRAM : on prélève les rameaux perforants artériels en respectant les fibres musculaires. Un remodelage secondaire du lambeau sera souvent nécessaire. Les lambeaux inhabituels prélevé est greffés par microchirurgie : lambeaux de fesse, de cuisse, des flancs : techniques plus rares mais possibles.

D) d’autres lambeaux microchirurgicaux sont décrits et à la mode: lambeau fessier inférieur, lambeau de face interne de cuisse, etc.

Ces lambeaux micro-chirurgicaux apportent du volume certes, mais il y a un taux d’échec lié aux micro-anastomoses et aux conditions de circulation locales; ce sont des opérations plus longues  que l’implant siliconé ou le lipofilling, et ne symétrisent pas le côté sain en même temps, pour ne pas allonger la durée opératoire qui est au minimum de 3h en moyenne pour un chirurgien entrainé…
E) Les séquelles de la radiothérapie.
 Lorsque la radiothérapie vient d’être réalisée, rien n’est possible ; il faut que les tissus s’assouplissent et qu’une période d’environ six mois soit écoulée pour que l’on puisse envisager une solution thérapeutique. Il n’y a pas tellement d’intérêt, dans ces cas complexes , à utiliser des expandeurs, de façon à dilater la peau car la peau expansée a progressivement tendance à se contracter secondairement.
Il existe souvent des infections, des expositions des prothèses qui ulcèrent la peau irradiée. Lorsque on  a l’impression que les tissus se sont un peu assouplis, on pourra utiliser des techniques faisant essentiellement appel à des lambeaux.
F) En cas de radiothérapie ancienne avec, parfois, des radiodystrophies (télangiectasies, petites ulcérations, peau rougeâtre et atrophique…), il devient indispensable de recourir à des lambeaux. Si le lambeau de grand dorsal est possible, il aura notre préférence. Sinon, on pratiquera des lambeaux de grand droit abdominal.
F) Des lipofillings préparatoires peuvent améliorer la trophicité locale ! :

G)Dans certains cas de resurfaçage présternal  complexe très important, le recours au lambeau de grand épiplon pédiculé (technique de Kiricuta) devra être utilisé. Le gros problème, que nous avons rencontre dans une série d’une quinzaine de cas depuis dix ans, est qu’il existe très souvent des cellules cancéreuses qui sont piégées et qui peuvent se dissimuler dans le fond des tissus scléreux.

L’histologie systématique des pièces d’exérèse des radiodystrophies a montré la présence assez fréquente de ces cellules et même 8% de cancers radio-induits.

LA PLACE DE LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE D’EMBLEE
Il s’agit d’un programme très intéressant : toute patiente qui subit l’ablation d’un cancer par un chirurgien généraliste peut, le jour même, bénéficier d’une reconstruction par un chirurgien plasticien présent. Celui-ci doit, non seulement fermer joliment la plaie mais éventuellement, essayer de refaire un galbe. Si l’attitude théorique est très alléchante, il faut bien admettre que les résultats de cette méthode ne justifient pas leur appellation de reconstruction d’emblée car, il est pratiquement impossible de mettre une prothèse de bonne taille sous une plaie qui vient d’être refermée.
Les études récentes ont montré qu’il fallait mettre en place un expandeur qui permettra progressivement de dilater la peau et qui secondairement devra être remplacé par une prothèse définitive et par la reconstruction du mamelon en deux temps.
Cette reconstruction en un temps est donc exceptionnellement possible d’emblée : finalement, on se retrouve dans le cas initial, c’est-à-dire une simple reconstruction en deux temps nécessitant un minimum de trois mois de délai.

La place des expandeurs.

Les expandeurs ont été en vogue dans les années 85-90 pour refaire un sein après cancer.
Le principe en est de dilater progressivement la peau par mise en place d’une prothèse en silicone gonflée petit à petit à travers un réservoir implanté à distance.
On parvient ainsi à dilater la peau, de façon considérable, ce qui autorise la mise en place de prothèses très volumineuses. Le gonflement se fait par piqûre dans la peau au travers de la valve, deux fois par semaine : chaque fois, il faut injecter entre 20 et 40 cm3 de sérum physiologique à l’aide d’une aiguille ultra-fine.
C’est une sujétion pour les patientes : lors de l’ablation de l’expandeur, on s’est aperçu progressivement que le gain de peau était perdu et que la peau revenait mouler les prothèses mises en place. Or, ces techniques avaient été utilisées pour recréer certaines ptôses mammaires de façon à éviter l’opération sur le sein normal.
Finalement, le choix de notre équipe est qu’il vaut mieux réaliser des seins jolis après un cancer du sein plutôt que de refaire un sein résiduel. Nous avons abandonné, sauf cas très précis, la technique des expandeurs.

DES OPERATIONS PLUS SOPHISTIQUEES EN MATIERE DE RECONSTRUCTION DU SEIN ?
Un certain nombre d’auteurs, notamment américains (Shaw), préconisent l’emploi de lambeaux micro-chirurgicaux pris sur la fesse pour refaire un sein : par micro-chirurgie, ils anastomosent les vaisseaux au niveau d’un site receveur qui peut être intercostal ou axillaire.
Ces opérations très sophistiquées ont un peu l’inconvenance des techniques de lambeau abdominal transposé sur le grand droit. Ils sont assez longs à réaliser : l’anesthésie va durer deux heures et demie à quatre heures.

Or, pour nous, c’est un argument très important qui joue contre l’utilisation de cette méthode : en matière de reconstruction du sein après cancer, le chirurgien plasticien doit être respectueux des défenses naturelles de la patiente, et les opérations envisagées doivent être courtes et efficaces : une sorte de reconstruction éclair. C’est pour quoi nous ne favorisons pas les reconstructions par microchirurgie après un cancer du sein, au profil de technique plus simples.
CONCLUSION
La chirurgie mammaire reconstructrice après cancer du sein a fait d’immenses progrès : vouée aux gémonies il y a trente ans, considérés comme illégale et dangereuse car faisant courir un risque de cancer (voir l’hostilité qu’a subie le Pr. Pérel dans les années 50 !), elle est devenue parfaitement admise et est même un « must » chirurgical qu’il faut proposer aux patientes jeunes qui sont victimes d’un cancer du sein.
Les techniques se sont considérablement simplifiées. Nous avons appris à raccourcir les délais de reconstruction.
Enfin, l’essentiel est de travailler avec une équipe de cancérologues susceptibles, avant chaque étape, de vérifier l’état immunologique et l’imprégnation tumorale par l’étude des marqueurs nécessaires.
Mais l’association dans une même équipe d’un chirurgien généraliste et d’un cancérologue permet de donner à la patiente les meilleures chances de ne pas craindre que son image corporelle sera détruite.
Notre expérience a montré que cette chirurgie est hautement valable, très favorable au niveau physique et psychologique, et que les patientes était prêtes à largement supporter les aléas d’une reconstruction pour effacer les souvenirs amers du cancer.
Dans une série d’environ 200 patientes, nous avons eu 4% de récidives connues par nous à long terme. On peut donc affirmer qu’à cinq ans, cette chirurgie de reconstruction n’implique pas la récidive inéluctable pour des patientes condamnées.
C’est au contraire une chirurgie qui ouvre l’espérance d’une meilleure qualité de survie.

21 novembre 2019

Pour celles ou ceux qui sont concernés, voici un lien vers un de mes sites  qui traite du problème actualisé au cours d’un récent congrès à Paris:

https://sites.google.com/site/seinsvladimirmitzcom/reconreconstruction-du-sein-apres-cancer