Introduction:
Le concept de “safe Smas” prend son origine dans la multitude des techniques des liftings cervico faciaux contemporains présentés par des auteurs différents avec une approche différente du SMAS( système musculo aponévrotique superficiel de la face- que j’ai décrit avec une équipe de chirurgiens plasticiens français en 1974 sous la direction du professeur Paul Tessier).
Chacun des chirurgiens qui s’intéressent au problème ont imaginé des techniques plus ou moins profondes et différentes, qui voient actuellement le triomphe du Deep plane face lift, décrit au départ par le grand chirurgien du Texas, Sam Hamra.
Il ne semble pas y avoir de consensus sur la meilleure façon d’exploiter le Smas
Des chirurgiens de grand renom ont mis au point un certain nombre de techniques bien identifiées: quelques grands groupes de techniques sont ainsi parfaitement décrites et techniquement au point: en plus du lifting composite de Hamra, du maxi SMAS de certains auteurs américains, de l’incision distale du Smas du docteur Faivre, méthode qui récemment a été reprise par le docteur Andrew Jacono, auteur du patronyme deep plane face lift, on trouve une multitude de techniques différentes dont le point commun est la recherche du maximum d’efficacité dans la remise en tension des plans profonds du visage.
La technique du lifting biplan de Vladimir Mitz
Ces techniques sont différentes de celle qui a été décrite par Vladimir Mitz en 1980, utilisant un grand lambeau de Smas qui commence par une incision sous zygomatique horizontale , puis une longue incision verticale devant l’oreille, et vers le bas ,incluant la partie supérieure du muscle platysma: en haut, l’incision du Smas ne déborde pas l’arcade zygomatique, ce qui la différencie de la technique des high Smas face lifts publiés dans les années 90, allant chercher le Smas dans la fosse temporale..
Un livre récent publié par Juarez Avelar (M Avelar – Aesthetic Facial Surgery, 2021 – Springer) rassemble les différentes techniques de lifting cervico-facial; il réunit maints auteurs différents novateurs et contemporains; mais ce large panorama ne permet pas de se faire une idée précise des zones de sécurité et des zones de danger quand il s’agit d’inciser le Smas pour le décoller et le mobiliser. Docteur Vladimir mitz a écrit 3 chapitres dans cet ouvrage monumental !
C’est le but de ce court article que d’analyser où se trouvent les zones de danger et les zones de sécurité quand on désire faire un lifting comportant une action réelle sur le SMAS.
Actualités anatomiques
Notre attention a été attirée par un article publié dans le plastique et reconstructive surgery (PRS) journal de mars 2023 volume 151 numéro 3:
L’article ne mentionne que de très loin la synthèse de la description du SMAS faite par Vladimir Mitz en 1976, description trop ancienne pour être accessible sur PUBMED ;
Cet article publié par Koichi Watanabe et de son équipe multicentrique japonaise et américaine a pour titre “une méthode de dissection anatomique pour observer des structures faciales fibreuses“. Cette méthode de recherche anatomique est basée sur la destruction de toutes les cellules hormis les structures fibreuses, ce qui permet de suivre parfaitement la position et le trajet des structures fibreuses de la face, y compris le SMAS et les ligaments fibreux suspenseurs, ainsi que leurs implantations de fixation.
Cette étude impressionnante par sa précision démontre clairement que la description que nous avions faite (en 1976 dans le PRS )reste absolument valable, en dépit des dénégations concernant l’existence anatomique du SMAS, au début de notre publication, par l’équipe de Guy Jost et de Yann Levet, qui ont prétendu au départ que le SMAS n’existait pas en tant que structure définie, mais 2 ans après, ils l’ont finalement reconnu en la parant de leurs propres variations anatomiques; que les chercheurs successifs n’ont pas validé, revenant à la description initiale publiée dans le PRS de 1976.
L’article de Mitz est cité une fois en deuxième position de la bibliographie par les estimés collègues nippons, mais aucun de ses travaux cliniques, montrant les zones d’incision qu’il préconisait, n’est mentionné.
Petite revue de la littérature contemporaine
Des innombrables articles (193 recensés dans Pubmed depuis 2005!) traitant de l’anatomie du Smas et de sa structure fine, on peut extraire quelques articles emblématiques et les diviser entre:
1) Des articles qui confortent le travail de Mitz et Peyronie , dont surtout l’article de Daniller et de son équipe:
“The submuscular aponeurotic system (SMAS): a histologic and comparative anatomy evaluation.”
Thaller SR, Kim S, Patterson H, Wildman M, Daniller A.
Plast Reconstr Surg. 1990 Oct;86(4):690-6,
2) Des articles qui combattent la conception du Smas voire même son existence où sa réalité, tels les articles initiaux de Levet ou bien cet article niant le Smas:
“Does a superficial musculoaponeurotic system exist in the face and neck? An anatomical study by the tissue plastination technique, par Alexander Gardetto 1, Jörg Dabernig, Christian Rainer, Johannes Piegger, Hildegunde Piza-Katzer, Helga Fritsch. Gardetto A, Dabernig J, Rainer C, Piegger J, Piza-Katzer H, Fritsch H.
Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):664-72; discussion 673-5.”
3) Une étude intéressante concernant l’embryologie du Smas montre que son origine vient de l’ectoderme, alors que les muscles mimiques proviennent d’éléments mésodermiques; le Smas chirurgical que nous connaissons provient donc d’une coalescence entre ces deux feuillets.
Pour ceux qui sont intéressés cet article est:
Development of the platysma muscle and the superficial musculoaponeurotic system (human specimens at 8-17 weeks of development)
C De la Cuadra-Blanco 1, M D Peces-Peña 2, L O Carvallo-de Moraes 3, M E Herrera-Lara 2, J R Mérida-Velasco 1″ScientificWorldJournal
. 2013 Dec 12;2013:716962. doi: 10.1155/2013/716962. eCollection 2013.”
Comment le SFIF est-il devenu Smas!
Il est nécessaire pour la petite histoire de raconter que lorsque nous faisions des travaux d’anatomie à la Faculté d’anatomie des Saints-Pères à Paris, en commençant par les études vasculaires par injection effectuée avec B.Ricbourg dans les années 1970-1973, nous avions abouti au concept de Squelette Fibreux de la Face ou SFIF; que nous avions présenté au professeur Paul Tessier; celui-ci était notre patron à l’époque, alors que nous ignorions tout des idées du génial suédois TORD SKOOG, manipulant déjà de façon prémonitoire l’aponévrose parotidienne et le platysma au cours de ses liftings.
Paul Tessier, plutôt porté sur l’os dur des malformations craniofaciales, et les ébauches avancées et révolutionnaires de ses liftings sous périostés fut néanmoins partant pour développer et présenter nos travaux anatomiques au cours du congrès national des plasticiens à Paris de 1974- dont il devait être le président cette année-là.
Tessier nous demanda d’animer une équipe, composée de ses anciens internes, dont F. Firmin, A. Thion, J Le Pesteur, A. Quilichini, CH.Raybaut, et M.Peyronie., pour approfondir cette étude dans le cadre d’un retour à l’anatomie qu’il souhaitait comme rapport annuel à la présentation du Congrès national de chirurgie plastique et reconstructive en 1974.
Ce travail anatomique complexe regroupait des dissections multiples de l’ensemble de la face y compris du nez, du cou et des orbites; il a inclut des injections vasculaires à l’aide du “radiocorrodan”,substance que nous avions mis au point avec B.Ricbourg pour opacifier les vaisseaux et les radiographier, des découpes anatomiques tous les centimètres permettant des radiographies étagées multicouches de toute l’extrémité céphalique, et des biopsies étudiées par anatomopathologie avec repérage; ce travail colossal entrepris dès 1973, nous avait montré qu’il existait des fibres musculaires histologiques à l’intérieur du squelette fibreux de la face: C’est cela qui nous a conduit à modifier (après moult essais) le nom de SFIF en Smas, que Tessier préférait car il était compatible avec l’anglais, c’est quoi la introduisait la notion de structure aponévrotique et musculaire intriquées. La publication définitive de la région chirurgicalement la plus innovante fut effectuée en 1976; Le Smas nasal étudié par F.Firmin et J.Lepesteur fut publié plus tard :
-Le Pesteur, J. (1989, January). Postoperative xeroradiography in esthetic rhinoplasty. Comparison of tissue reactions. In Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique (Vol. 34, No. 3, pp. 243-250), mais fut éclipsée par la publication plus explicite de R.DANIEL et A.Letourneau:
-The superficial musculoaponeurotic system of the nose
A Letourneau, RK Daniel – Plastic and reconstructive surgery, 1988 – journals.lww.comFIF
Plastic and Reconstructive Surgery 82(1):p 48-55, July 1988.
Des publications plus récentes, sous la direction du Pr Bryan Mendelson, sont même allé jusqu’à contester l’existence du SMAS en tant que réelle entité anatomique, sans démolir toutefois son intérêt en pratique chirurgicale: ces auteurs ont contesté l’existence de l’élément aponévrotique au niveau du SMAS et ont plaidé pour une approche des structures plus profondes du SMAS en plein milieu de la joue :
The Superficial Musculoaponeurotic System: Does It Really Exist as an Anatomical Entity? -Minelli L, van der Lei B, Mendelson BC.
Plast Reconstr Surg. 2024 May 1;153(5):1023-1034. doi: 10.1097/PRS.0000000000010557. Epub 2023 Apr 11. PMID: 37039509; PMCID: PMC11027987.
Les différentes incisions possibles du SMAS au cours du lifting cervico-facial
Les incisions diverses doivent tenir compte des différences de solidité et d’épaisseur de la couche tissulaire très variable selon la partie considérée du SMAS.
Il faut aussi prendre en compte la proximité avec les nerfs moteurs issus des branches du nerf facial intra -parotidien.
Du fait de l’hétérogénéité du SMAS qui commence par être épais au-devant de l’oreille en regard de la glande parotide-dont il double le fascia pour venir tout doucement s’amincit au fur et à mesure qu’on avance vers le sillon naso géniens-, il faut aussi admettre que le niveau d’incision du SMAS pour le mobiliser et le positionner selon des vecteurs (qui sont si différents d’un auteur à l’autre )va conditionner la résistance dans le temps des sutures pratiquées .
Certains auteurs font des simples plicatures, d’autres des sutures en bourses afin de relever et retendre le SMAS en bloc, d’autre font des incisions à différents niveaux pour aborder cette structure chirurgicale plus qu’anatomique, avec leurs techniques particulières.
Le SMAS présente une solidité toute relative.
Nous avons publié en 1986 une description de la technique qui nous paraissait la plus efficace à l’époque:
-Current face lifting procedure: an attempt at evaluation.
Mitz V.
Ann Plast Surg. 1986 Sep;17(3):184-93.
Depuis cette publication nous n’avons guère modifié les incisions que nous utilisons dans le cadre d’un lifting cervico-facial avec séparation de la peau et du SMAS et décollement étendu.
Par contre dans l’évolution actuelle de la technique appelée microlift, encore appelée « micro SMAS-lift » depuis 2014, (qui est un lifting composite où la peau et SMAS ne sont pas séparés), les incisions du SMAS y sont bien différentes, car il faut superposer l’une sur l’autre deux couches de SMAS, la proximale et la distale , ce qui contribue à augmenter la zone de résistance par adhésion élargie des deux couches l’une sur l’autre.
Avantages et inconvénients de la technique de l’incision pré auriculaire du SMAS
L’énorme avantage de cette approche est que l’on incise le SMAS dans une zone où il est épais :
1) verticalement juste en avant du tragus en remontant vers le zygoma et en descendant en bas sur le bord postérieur du muscle peaucier du cou;
2) horizontalement
*en haut, on longe le bord inférieur du zygoma
* en bas on coupe si nécessaire le muscle platysma à environ 7 cm au-dessous du rebord mandibulaire.
Ainsi, la partie supérieure le SMAS est incisée en sous zygomatique jusqu’à voir apparaître les fibres du muscle de grand zygomatique. En procédant ainsi on respecte la glande parotide et le nerf facial car on ne pénètre pas en profondeur, on ne coupe pas la branche temporale du nerf faciale ni sa branche mandibulaire.
Par contre les difficultés proviennent du fait qu’on n’a pas d’action sur le SMAS de la région temporale; à la partie basse il faut prendre garde ou ne pas blesser la veine jugulaire externe et les branches nerveuses sensitives du plexus cervical superficiel.
De toute évidence, les principaux inconvénients proviennent du risque de blessure vasculaire au niveau de la veine jugulaire externe inférieure, qui est en étroit contact avec le bord postérieur du platysma.
Dans la partie haute le risque est de blesser les vaisseaux temporaux, dont on sait l’hémostase difficile, avec un bouchon de coagulation qui peut sauter en cas d’hypertension subite et être responsable d’un hématome géant avant qu’on puisse pratiquer l’hémostase en urgence.
Les risques nerveux sont prédominants, du fait de la proximité des branches du nerf facial qui sortent de la parotide. L’approche distale du SMAS là où il est le plus fin, fait courir un risque de coagulation ou de pincement des branches du nerf zygomatique. Si le décollement est fait au doigt ou avec un instrument non contondant, il y a moins de risques, et c’est ce qui constitue la caractéristique principale de la dissection au cours des deep plane face lift ou des liftings composites à la Hamra.
De combien faut-il décoller le SMAS en profondeur?
Il y a vraiment deux situations opposées en matière de décollement du SMAS:
1) le premier cas est lorsque l’on veut faire un lifting avec des grands décollements afin de pouvoir retendre très efficacement, à la fois le SMAS mais aussi la peau excédentaire, dont des quantités impressionnantes peuvent parfois être retirées chez des patients présentant une grande laxité cutanée. Il y a une sorte de limite instinctive à ce décollement ; personnellement nous ne faisons plus des grands décollements qui peuvent aller jusqu’à déborder le sillon nasogénien comme nous le faisions autrefois, afin d’atténuer la profondeur de ce sillon par une dissection chirurgicale étendue ; nous préférons améliorer le sillon nasogénien par un lipofilling ou un implant dermo graisseux pendant l’intervention, ORL l’introduisant par voie endo nasale.
2) le deuxième cas est représenté par les techniques de microlift où le décollement sous le SMAS ne dépasse pas 2 à 3 cm, sans sectionner aucun des ligament de Furnas; ce respect des structures anatomiques est basé sur la conception que la remise en tension de la peau et du SMAS, qui ne sont pas décollés l’un de l’autre, entraînent aussi une remise en tension des ligaments et des structures fibreuses situées entre le SMAS et les muscles de la mimique, ainsi que ceux qui cloisonnent les loges graisseuses de la face. Cette remise en tension globale permet, en utilisant des vecteurs appropriés de replacer la pommette graisseuse à sa place, car souvent elle est tombée par rotation vers le bas accentuant la bajoue, ou au-dessus du sillon nasogénien- à cause de l’axe vasculaire para nasal qui la maintient centrée en place à la partie latérale de l’aile du nez en profondeur, donc à sa partie interne. Le mouvement qu’on lui fait subir en remontant le SMAS verticalement est donc plus qu’un simple relèvement, c’est une rotation en haut et en dehors de toute la loge faciale qui a migré vers le bas.
De combien faut-il décoller la peau du Smas ?
La question subsidiaire est donc de combien faut-il décoller le SMAS pour pouvoir ajuster des vecteurs qui puissent correspondre à une remise en tension naturelle des tissus dans les positions qu’ils occupaient autrefois pendant la période de jeunesse. C’est en cela que l’étude de photographies des patients quand encore jeunes peut apporter de bons renseignements sur l’importance du décollement à faire pour replacer quantitativement la peau et le SMAS d’une façon différentielle, et selon des vecteurs qui ne sont pas forcément symétriques ou parallèles; comme nous l’avons souligné, la tension sur le SMAS peut s’effectuer en haut et en dedans pour la partie interne du Smas sous zygomatique, et en haut et en arrière au niveau du SMAS qui correspond au platysma.
La peau en revanche se doit d’être redrapée d’une façon douce et harmonieuse privilégiant un vecteur vertical devant l’oreille et un vecteur à 45 degrés en haut et en arrière au niveau de la mastoïde.
Comment retendre et retendre le SMAS une fois décollé ?
Toute la question de la fixation du SMAS dépend de l’endroit où on l’a incisé; si les amateurs de fils tenseurs privilégient la fixation à l’aponévrose temporale, dans les techniques de lifting cervico-facial que nous évoquons, la fixation se fait de SMAS à SMAS, avec des points de sutures qui devront être solides, non résorbables ou résorbables lentement. Les deux points clés sont en haut le bord inférieur et postérieur du zygoma et en arrière, on se fixer sur l’aponévrose mastoïdienne, donc derrière l’oreille. Si certains auteurs préconisent des lambeaux de SMAS découpés d’une façon variable pour créer des languettes de fixation, ce procédé ne nous paraît guère séduisant car il affaiblit la structure globale du SMAS utile.
Quelle leçon tirer des liftings biplan itératifs ou de reprise secondaire ?
Grâce à toutes les années qui sont passées et qui m’ont permis environ 40 ans de surveillance des liftings effectués depuis les années 1980, il a été possible de pratiquer des liftings itératifs : l’indication en fut portée habituellement entre 10 et 15 ans après le premier. Nous avons alors remarqué qu’il n’y avait pas de difficultés particulières à disséquer à nouveau le SMAS si cela était nécessaire, nous retrouvions même parfois les anciens fils de suture dans le SMAS, en tout cas il existait un plan de glissement confortable sous le SMAS cicatrisé, permettant d’en faire une libération progressive prudente mais réelle et efficace.
Conclusion:
Le concept de safe SMAS est valide et important.
Le niveau d’approche par incision puis dissection du SMAS est très variable actuellement selon toutes les techniques qui sont employées; notre contribution à ce débat technique est d’essayer de concilier l’efficacité de la remise en tension du SMAS en utilisant la partie qui est la plus épaisse et suturable, c’est-à-dire la région extra-parotidienne de cette structure ; cette conception a été longue à s’imposer en tant qu’exploitation rationnelle des éléments anatomico-chirurgicauxl utiles, afin de la tension cutanée nécessaire pour effectuer des liftings satisfaisants, durables et naturels.
Parallèlement, l’utilisation du Smas platysmal offre l’avantage de re-draper le cou; cette solide structure va permettre de replacer la glande sous-maxillaire sous l’auvent de la mandibule, et ainsi améliorer significativement l’apparence esthétique du cou; il n’est pas nécessaire de faire une longue approche médiane sous mentale, et d’essayer de rassembler les bords internes des muscles peauciers; une liposuccion sous mentale et des bajoues permettra une atténuation des reliefs graisseux enlaidissants: Ce geste (que nous appelons lipolift) a l’avantage d’entraîner une rétraction cutanée qui quoique modeste reste efficace; la tension des muscles peauciers vers l’arrière continue à mieux dessiner la région cervicale et à faire durer les résultats.