Introduction
La chirurgie esthétique est en évolution permanente; les praticiens sont sans cesse à la recherche d’une nouvelle technique en fonction des évolutions technologiques de leur domaine. Mais cela est sans compter sur l’appétit des patients qui souhaitent des modifications, des adaptations des techniques chirurgicales qui donnent le plus de résultats avec le maximum de confort préopératoire et le minimum de complications postopératoires.
Ces interventions de chirurgie esthétique sont effectuées dans un contexte social très varié en fonction des différents pays; en France, la situation économique est très fluctuante, avec de très grandes disparités de fortune, cela qui implique qu’il faut trouver un cadre ou les patients peuvent subir des interventions de chirurgie esthétique adaptée à ce qu’ils peuvent dépenser; la Sécurité Sociale française de rembourse pas les opérations de chirurgie esthétique; pour autant ‘il existe un certain nombre de possibilités offertes pour obtenir une entente préalable pour certaines opérations, dont une partie est considérée comme préparatrice et l’autre comme esthétique: exemple, le cas des réparations après cancer du sein où il faut aussi symétriser le côté qui n’est pas cancéreux; une fois que le côté cancéreux a été reconstruit.
Il en est de même de certains troubles fonctionnels, comme les troubles respiratoires qui imposent un geste sur la cloison nasale, ce qui est pris en charge par la sécurité sociale, et une action de chirurgie esthétique contemporaine qui reste à la charge du patient.
Citons encore le cas des oreilles décollées avant l’âge de 13 ans, car le complexe de l’enfant mérite réparation.
Il en est de même de l’absence totale de poitrine chez une jeune adolescente passer l’âge de la puberté.
L’enseignement de la chirurgie esthétique s’effectue assez rarement en milieu hospitalier universitaire, ce sont les chirurgiens installés dans le privé qui forment au cours de stage privé les jeunes chirurgiens qui veulent apprendre la chirurgie esthétique dans l’Hexagone.
1) Les liposuccions, et le lipoedème, quelle méthode choisir?
La méthode de la liposuccion consiste à enlever les tissus gras profonds par une aspiration puissante dans des tunnels creusés par une canule aspirante; elle a été inventée par le chirurgien française Yves Gérard Illouz en 1978:
Cette intervention est l’opération la plus pratiquée au monde et donc en France. Actuellement il existe de nombreuses variétés à la méthode de la liposuccion traditionnelle: celle-ci est réalisée par un mouvement régulier de la main en va et vient pour aspirer les tissus gras.
Certains fabricants de matériel proposent d’utiliser des sondes avec un laser pour faire fondre la graisse préalablement à l’aspiration.
D’autres proposent l’utilisation des ultrasons ou de l’ultra fréquence pour fractionner la graisse et faciliter son inspiration mécanique:
Enfin il existe une nouvelle génération d’appareils qui associent à la simple liposuccion un chauffage du derme pour le rétracter, et ainsi entraîner un effet de rajeunissement de la peau en la chauffant par l’intérieur: mais cette technique provoque des brûlures dans certains cas, ou de la fibrose; elle est donc opérateur dépendante.
Une évolution nouvelle s’est faite depuis quelques temps : la constatation d’une pathologie des membres inférieurs qu’on appelle le lipoedème;
le diagnostic de lipoedème n’est pas si simple à poser, les patients qui en souffrent associent à la fois des grosses jambes avec un œdème en godet quand on appuie dessus, des douleurs importantes dues à la lourdeur des membres et à ,la gêne de la circulation lymphatique que l’on peut objectiver par lymphographie.
La distinction est importante entre le diagnostic d’un simple amas graisseux inesthétique et d’un lipoedème car ce dernier mérite un traitement par liposuccion qui peut être pris en charge par la sécurité sociale selon une évolution très récente de la législation.
2) Les blépharoplasties ou opération des paupières, bistouri ou laser?
Les opérations esthétiques pour rajeunir l’apparence du regard concernent les paupières supérieures ou inférieures, ou bien les quatre paupières ou cours de la même opération. il s’agit d’une demande très fréquente, car le combat contre le vieillissement s’explique facilement du fait de la prolongation de la vie de la majorité des seniors; ceux ci restent très soucieux de leur apparence et souhaitent donc améliorer les méfaits liés à l’excédent de peau qui obture la paupière supérieure, parfois associé à ce qu’on appelle un ptosis lié au relâchement musculaire du muscle releveur de la paupière supérieure.
A la paupière inférieure, il existe souvent un excédent cutané et l’apparition de poches graisseuses saillantes.
Les opérations de rajeunissement des paupières sont minutieuses et délicates.
De plus, il existe souvent une asymétrie gauche droite dont les patients doivent être prévenus car sinon ils vont la remarquer après l’intervention et s’en plaindre sans raison.
Ces interventions sont réalisées soit par des chirurgiens, soit par des ophtalmologistes qui se spécialisent dans le domaine de l’oculo plasticité.
Certains chirurgiens préfèrent toujours utiliser le bistouri pour inciser, alors que d’autres préfèrent utiliser le laser pour couper, brûler et faire fondre la graisse.
Il existe d’autres spécialistes qui préfèrent coaguler la surface de la peau pour la rétracter à l’aide de plasma chaud.
Seule l’expérience de celui qui opère a de la valeur car il faut être un expert dans son domaine, en utilisant une technique fiable dont on a une grande habitude, afin d’obtenir un bon résultat stable.
En matière de blépharoplastie, les interventions donnent un très grand succès dans l’immense majorité des cas; le bon résultat dure entre 10 et 15 ans. ce sont donc des opérations remarquablement efficaces,
Mais gare aux ratés en cas de pratique malhabile ou inadaptée; d’autant plus que beaucoup de médecins esthétiques utilisent des injections d’acide hyaluronique ou de nano lipofilling pour traiter les cernes ou les creux disgracieux dans la région de l’orbite.
Les résultats sont bons à court terme de ces méthodes d’injection, mais à long terme il y a une dégradation dont les patients se plaignent souvent, avec des migrations du produit ou des irrégularités difficiles à réparer.
3) L’augmentation mammaire, prothèse ou lipofilling ?
Augmenter sa poitrine reste une demande très fréquente dans la population mondiale des jeunes personnes féminines qui sont insatisfaites du volume de leurs seins; cette intervention a subi un grand nombre d’améliorations techniques; tout d’abord les prothèses que l’on implante maintenant sont de fabrication très contrôlée, à base de silicone médical constituant un gel pour la partie profonde de la prothèse et une enveloppe multicouches dont la surface est micro texturée ou lisse pour ne pas créer de réaction de type coque de rétraction.
La durée de vie de ces prothèses est donc prolongée; on ne parle plus d’avoir à les changer tous les 10 ans, mais seulement tous les 15 ou 20 ans après des contrôles réguliers par mammographies numérisées.
Ces prothèses ont une immense application en matière de reconstruction du sein après cancer, mais aussi pour une amélioration esthétique de l’apparence du torse féminin.
Il existe de grandes variétés de forme et de profil de ces prothèses qu’il faut choisir soigneusement avant l’opération, en sachant que l’imagerie 3D ne donne qu’une vague idée du résultat et qu’il vaut mieux placer ces prothèses dans le soutien-gorge avant l’opération pour percevoir quel genre de résultat on peut espérer.
Les voies d’introduction de ces prothèses dépendent de chaque chirurgien; personnellement je reste adepte à la voie axillaire qui ne laisse aucune cicatrice visible mais c’est une technique délicate qu’il faut maîtriser et qui n’a pas la faveur de tous les collègues; les autres voies d’abord sont la voie sous mammaire ou l’abord hémi aréolaire, c’est-à-dire à la périphérie de l’aréole.
Certains chirurgiens américains utilisent même une voie ombilicale pour placer les prothèses; une technique très récente également est de placer des toutes petites prothèses par une minime incision axillaire mais il s’agit de prothèses de petit volume.
Par ailleurs on peut placer ces prothèses soit devant soit derrière le muscle pectoral mais cette dernière technique expose à la valse des prothèses quand le muscle se contracte; la mode actuelle est plutôt au placement prémusculaire méthode que j’utilise depuis plus de 20 ans avec satisfaction.
Un chirurgien français récemment disparu, le docteur Eric Auclair à préconisé d’associer une greffe de graisse autour de la prothèse mammaire pour estomper les bords de celle-ci;
La technique de lipofilling c’est-à-dire du remplissage d’un sein trop petit par des greffes de cellules graisseuses (que l’on rassemble en une sorte de spaghettis insérés dans le tissu autour de la glande mammaire), est une variante des techniques d’augmentation mammaire.
L’inconvénient des techniques de lipofilling est qu’on ne peut pas promettre à la patiente la survie de plus de 50 % des cellules graisseuses t greffées en une seule opération.;la patiente peut donc espérer l’augmentation d’un demi bonnet par séance de lipofilling, éventuellement répété plusieurs fois jusqu’à obtenir un volume satisfaisant.
Beaucoup de chirurgiens essaient de mettre au point des techniques qui permettent davantage de prise de volume; c’est le cas du chirurgien américain Roger Khouri qui a décrit le procédé du Brava, qui est un soutien-gorge qui dilate la peau du sein par aspiration préalable à la séance de greffe, pour pouvoir implanter plus de tissu graisseux survivant.
Il existe donc actuellement à la fois une concurrence entre les procédés d’implantation de prothèse mammaire en gel de silicone et le procédé de greffe de graisse autologue; mais parfois on associe ces deux techniques pour la pleine satisfaction des patientes.
4) Les rhinoplasties, voie ouverte ou fermée
La rhinoplastie reste l’opération royale de la chirurgie esthétique. Elle a d’ailleurs fondé la discipline au 18e siècle. Les progrès ont été immenses depuis les opérations du berlinois Jacques Joseph en 1910, qui a presque tout inventé en matière de rhinoplastie esthétique; on utilise d’ailleurs toujours ses mêmes instruments la plupart du temps.
Mais actuellement il existe plusieurs possibilités techniques en matière de rhinoplastie.
A côté de la rhinoplastie traditionnelle qui se fait par l’intérieur du nez, et que l’on appelle la voie fermée car elle ne laisse aucune cicatrice visible, on a vu se développer des méthodes de rhinoplastie qu’on appelle voie ouverte car elle comporte une petite cicatrice à la base de la columelle, à la base du nez; cette incision permet de soulever le nez comme le capot d’une voiture, et implique donc un travail très précis sur la profondeur.
L’inconvénient demeure la cicatrice cutanée le plus souvent à peine visible, mais il existe néanmoins environ 2 % de patientes qui se plaindront de ce qu’elle demeure visible.
Personnellement je préfère utiliser la méthode endoscopique qui consiste à insérer une petite caméra par voie fermée à l’intérieur du nez, pour bien contrôler les différentes résections profondes au cours d’une rhinoplastie standard.
Une autre technique est ce qu’on a appelé la rhinoplastie de préservation, terme pompeux pour désigner une opération abandonnée depuis longtemps et qui revient à la mode; elle consiste à enfoncer le nez à l’intérieur du visage pour ne pas trop abimer la bosse nasale dont la saillie est ainsi camouflée.
On fait reculer le massif nasal à l’intérieur du maxillaire supérieur, en réalité ces méthodes avaient déjà été utilisées depuis les années 1950, et ont été abandonnées car les résultats n’ont pas donné une grande satisfaction au bout de quelques années
L’utilisation des ultrasons pour couper l’os, pour mieux contrôler la forme du nez que l’on va laisser, expose également à la brûlure de l’os dont une partie peut fondre après l’opération et donc détériorer le résultat qu’on obtient immédiatement sur la table opératoire.
En définitive le problème de la rhinoplastie, c’est qu’il y a environ 10 à 15 % de patients qui sont mécontents de ce qu’ils appellent “mon nez raté”.
Ainsi se trouve ouvert le chapitre des rhinoplasties secondaires c’est-à-dire le rattrapage des nez ratés. Cette, discipline est devenue presque une spécialité à part entière car aucun cas n’est réellement comparable à un autre, tant les demandes esthétiques des patients peuvent être divergentes;
Les chirurgiens ORL et les chirurgiens esthétiques rhino plasticiens se disputent cette clientèle difficile en utilisant des techniques à la fois diverses et hyper conceptuelles;
La base des réparations repose sur l’utilisation de greffes osseuse ou cartilagineuses que l’on peut prendre au niveau de l’os iliaque, c’est-à-dire sur les côtés de la hanche, soit au niveau des côtes soit au niveau du cubitus; le cartilage est lui prélevé au niveau des oreilles, qu’il s’agisse de la conque ou comme je l’ai décrit plusieurs fois, le cartilage du scapha qui laisse moins de traces et qui est plus facile à modeler.
Dans les pays asiatiques ou dans les pays africains, il existe des demandes de ce que l’on appelle des rhinoplasties ethniques c’est-à-dire une possibilité d’européaniser un nez t trop plat ou dont les narines sont trop écartées ; les chirurgiens asiatiques ont une grande expérience d’implants en silicone souple en forme de L qui sont insérés par l’intérieur du nez ; ils recréent ce faisant une arête plus jolie et en même temps soutiennent la pointe du nez ; cette technique d’ailleurs peut-être adoptée même en France dans certains cas de réparation de nez ratés, mon expérience personnelle est très positive dans ce domaine.
Dans certains cas, les médecins esthétiques et les chirurgiens peuvent utiliser des injections d’acide hyaluronique pour redonner une forme remarquable et jolie à un nez qui n’est pas satisfaisant; cette rhinoplastie médicale est un exercice de modelage artistique qui donne beaucoup de satisfaction aux patients; cette satisfaction est malheureusement temporaire; mais elle a au moins le mérite de montrer qu’un résultat satisfaisant peut-être obtenu par un acte réparateur bénin , pas cher mais transitoire pendant 2 ans environ.
Certains de ces patients, après avoir vu ce que peut faire une injection d’acide hyaluronique réparatrice, vont demander la réparation chirurgicale définitive pour obtenir le même aspect, mais beaucoup plus difficilement par chirurgie.
5) Les liftings, retendre la peau ou le SMAS, ou les deux?
Le domaine du rajeunissement du visage est en plein boom!
En effet la jeune génération de chirurgiens esthétiques a repris à son compte de maximiser les résultats du lifting cervico-facial, en agissant sur la remise en tension de la peau mais aussi du système musculo aponévrotique superficiel de la face(SMAS) décrit en 1976 par les docteurs Vladimir Mitz et martine Peyronie (ce qui fut à la base de la rénovation des liftings contemporains.
Malgré cela, beaucoup de chirurgiens ne prétendant que la peau avec des gestes minimaux sur le SMAS, par peur de créer des paralysie faciales à cause de la proximité du SMAS de la glande parotide et des branches du nerf facial au niveau des joues; mais avec de l’expérience, ces chirurgiens ont appris à maîtriser les plans de dissection du visage et ainsi à réaliser des liftings dont ils ont refondé la dénomination: exemple l’appellation du “Deep plane face lift”; les résultats enthousiasmants qu’ils ont obtenu ont remis en avant l’intérêt de cette opération dans la perspective d’un rajeunissement du visage
D’un autre point de vue un certain nombre de chirurgiens et de médecins esthétiques tentent de redonner du volume aux structures faciales qui ont perdu leur rondeurs avec les années; ils désirent entraîner également une grande amélioration du tissu cutané par des moyens variés, physiques (laser, plasma, luminescence, multi piqûres, etc;) ou par des moyens biologiques censés rapporter des millions en créant une peau rajeunie et saine.
Ainsi ce concept de la restauration volumétrique a pris de l’ampleur ces dernières années; De plus il y a dans le tissu graisseux des cellules souches qui peuvent être utilisées pour faire un lipofilling nano fat (mini cellules graisseuses), ce qui redonne à la peau du visage une ‘allure bien meilleure.
On assiste à l’explosion des possibilités de traitement de surface de la peau, ainsi qu’à l’utilisation des exosomes (des vésicules de substances revitalisantes naturelles) qui peuvent régénérer la chaîne métabolique, réparer le collagène et les fibres élastiques cutanées.
Les techniques chirurgicales et médicales s’associent pour le traitement du vieillissement du visage.
Les Médecins esthétiques, et les chirurgiens convaincus, ont actuellement à leur disposition du Botox pour calmer les muscles hyperactifs au niveau du front, au niveau du cou, des pourtours des paupières; ils utilisent de l’acide hyaluronique plus ou moins concentré pour remplir les sillons nasogéniens, les sillons et les plis d’amertume, aussi pour augmenter les lèvres, traiter les barre codes de la lèvre supérieure, les pommettes déshabitées.
Cette conjonction de techniques médicales et chirurgicales impose une très grande expérience de la part des médecins qui sont amenés à poser le diagnostic et suivre les bonnes indications pour rajeunir les patients : non pas d’une façon artificielle, pour que tout le monde plaisantent qu’il s’agit d’un être extra humain, mais bien de retrouver un aspect naturel et jeune; cela en tenant compte de l’évolution très singulière de chaque visage,. Sans oublier tout ce qui est le traitement préventif du vieillissement par l’amélioration des conditions de la vie, en évitant l’alcool le tabac le soleil les aliments trop sucrés ou salés.
Tout cela participe à une hygiène de vie que les contemporains souhaitent observer avec si possible des dépenses financières minimalisées/
Mais il faut reconnaître que les opérations de rajeunissement de visage de type lifting restent des opérations onéreuses car de grande technicité, avec en plus la nécessité d’une immense expérience de la part de celui qui les pratique.
En conclusion on peut dire que le jeu en vaut la chandelle, car le lifting exploitant bien le SMAS permet des résultats spectaculaires mais naturels, non figés, et durant en moyenne une dizaine d’années sinon plus, en fonction de la trame élastique cutanée individuelle.