Hématome post opératoire: Que faire?

L’hématome expansif est assez spectaculaire et inquiétant: Par exemple au niveau du visage après un lifting cervico-facial, l’infirmière ou le patient ou les deux en même temps note un gonflement du visage qui devient tendu d’un côté, avec une diffusion au niveau du cou qui peut comprimer et entraîner une gêne respiratoire problématique; c’est hématome expansif est lié à un petit vaisseau sanguin qui continue de saigner ou qui a recommencé à saigner après une hémostase qui a lâché.

De la même façon un hématome expansif peut se produire au niveau de la poitrine(augmentation mammaire ou réduction) ou après une plastie abdominale, produisant les mêmes signes de diffusion du sang en profondeur ce qui met plus de temps à devenir visible au niveau de l’abdomen; en plus des quantités de sang importantes qui sont perdus par l’hématome peuvent entraîner une dépression sanguine imposant une transfusion en urgence! Dans ces cas, dès que le diagnostic d’hématome est posé il faut que le chirurgien responsable soit averti afin de prendre les décisions indispensables le plus souvent une reprise chirurgicale au bloc opératoire sous anesthésie générale pour refaire l’hémostase. Ceci impose de réouvrir la pour repérer le vaisseau qui saigne et en faire la ligature définitive en plus de vider le sang qui s’est écoulé et de faire le nettoyage de la plaie en profondeur. Le plus souvent un drainage sera institué de façon à évacuer les sérosités et les petits écoulements de sang résiduel qui peuvent toujours continuer à se produire même si le vaisseau principal responsable du saignement a été obturé.

Heureusement tous les hématomes sont très rarement des hématomes expansifs ou inquiétants et nécessitant une reprise chirurgicale en grande urgence dans les 6h; le plus souvent il s’agit de d’hématome localisé qui s’il ne dépasse pas le volume d’un abricot, pourront être traités de façon conservative, ou subir simplement une évacuation par ponction transcutanée. Les hématomes de la taille d’un petit pois ou d’un grain de raisin pourront être traités de façon conservative par une simple compression locale suivi de massage doux répartiteurs.

Lorsque l’hématome se constitue il est fait de sang liquide qui va coaguler, lorsqu’il se produit un équilibre entre la pression sanguine à la sortie du vaisseau responsable et la pression à l’intérieur de la loge que l’hématome a créé; il y a donc un moment donné où le saignement s’arrête, c’est le cas le plus fréquent; il n’y a que des gros vaisseaux de plus d’un millimètre de diamètre qui peuvent continuer de saigner et nécessitent un geste chirurgical pour être obturés.

En l’absence d’une opération le sang va se transformer en un caillot plus ou moins ferme et un peu douloureux; il va se ramollir progressivement en une quinzaine de jours pour se transformer en une poche de sérum à l’intérieur d’une cavité qui dans certains cas peut rester permanente; on en fait le diagnostic par la palpation et par une échographie; si cette poche de sang profonde ne disparaît pas dans les deux mois qui suivent, il faudra envisager un geste d’évacuation de ces hématomes encapsulés résiduels; mais le plus souvent, l’hématome va progressivement être résorbé par les cellules fibroblastique qui vont le digérer; ce travail peut prendre 2 à 4 mois en fonction de la taille de l’hématome et de sa diffusion; on en voit les stigmates sur la peau qui de violacée devientt rouge au début, puis  change de couleur progressivement en verdissant et jaunissant, puis en donnant une coloration rosée pâle sur la peau, coloration qui va disparaître totalement en 4 à 6 mois. Ce n’est pas toujours le cas au niveau des hématomes profonds de la cuisse ou de la fesse qui entraînent une fracture de la graisse, avec constitution d’un épanchement lymphatique qui remplace l’hématome: C’est le syndrome de Morel Lavallée, il peut exiger une évacuation chirurgicale.

Les petits hématomes qui ne sont se sont pas totalement résorbés peuvent être évacués par une simple ponction transcutanée et aspirés à la seringue; il faut que ce geste soit fait avec la plus grande asepsie possible, car les hématomes ont tendance à s’infecter: Ce sont de véritables festins pour les microbes que les cellules sanguines mortes et empilées offertes à l’appétit féroce des germes microbiens qui vont créer un abcès là où il y avait un hématome…

Non!

Toutefois il faut être assez prudent dans l’indication d’une reprise chirurgicale pour un hématome de petit volume et qui a tendance à se résorber progressivement: Il n’est pas nécessaire de se jeter sur tous les hématomes avec un bistouri car la plupart d’entre eux vont évoluer spontanément sans laisser de séquelles ni de traces défavorables.

Le traitement conservateur d’un hématome est donc la règle quand il s’agit d’un petit hématome post-opératoire; on est particulièrement prudent dans l’évacuation des hématomes qui se sont spontanément arrêtés au niveau des prothèses mammaires ou des plasties mammaires, car une évolution spontanément favorable en 6 semaines à 2 mois est en général observée sans complications ultérieures.

Il y a deux complications principales à connaître à la suite d’un hématome:

1) la persistance d’une induration en profondeur qui est palpable sous la peau et qui peut créer une petite voussure fibreuse qui est visible à jour frisant.

2) la tendance à l’abcédation d’un hématome qui s’infecte, et pour lequel il faudra faire une évacuation de l’abcès avec une mise à plat par une incision bistouri et un drainage.

La prévention d’un hématome est une attitude fondamentale en matière de préparation à une opération:

1) une prise de sang permet de vérifier l’état de la coagulation, et les résultats seront communiqués à l’anesthésiste pour décider de la marche à suivre en cas de problème.

2) il faut éviter la prise d’aspirine de d’anticoagulant dans les 48 heures qui précède une opération.

3) le chirurgien opératoire doit pratiquer une hémostase minutieuse c’est-à-dire diminuer tout le saignement visible pendant l’opération en coagulant tous les petits vaisseaux qui lui paraissent susceptibles de saigner en plus de ceux qui saignent déjà.

4) dans les cas où il existe un grand décollement, la prudence est quand même de mettre un drain transcutané qui permet de savoir s’il y a une tendance à l’hémorragie en profondeur; c’est drain qui sont en général discrètement aspiratifs, et ont donc une double valeur: Celle de signaler qu’il existe un saignement important que l’on repère par l’accumulation du sang dans le flacon de recueil, et aussi d’évacuer les petites collections sanguines qui seraient restées en profondeur si l’on n’avait pas drainé. Les drains chirurgicaux sont généralement retirés 24 ou 48 heures après l’intervention, car il est rare qu’un hématome se produise après la 6e heure  post-opératoire.

Il m’est arrivé d’observer dans un cas qu’un hématome traité et  évacué chirurgicalement s’était reproduit d’une façon inopinée chez une patiente extrêmement anxieuse et agitée, a tendance hypertensive avec une maximale à 18-20 !

J’ai dû la reprendre deux fois au bloc; il s’agissait d’un hématome précoce post-opératoire, mais cela m’a appris il fallait une particulière minutie dans la reprise chirurgicale post-opératoire pour ne pas passer à côté d’un deuxième petit vaisseau qui contribuait à perpétuer le saignement!