Chirurgie des paralysies faciales

 Il existe des solutions réparatrices, beaucoup d’avancées modernes

INTRODUCTION

Les séquelles de la paralysie faciale sont connues depuis très longtemps; certains masques africains les représentaient déjà il y a des siècles!
Comprenez qu’il y a deux causes des paralysies faciales:
1) Une cause centrale, située au niveau du cerveau, à l’origine du noyau du 7e nerf crânien qui formera le tronc du nerf facial; toute atteinte cérébrale (anévrisme hémorragie tumeur ou projectile) entraînera une paralysie plus ou moins importante dans les signes seront massifs au niveau du visage. La paralysie siège alors au niveau du visage controlatéral à la lésion.
2) Une cause périphérique qui concerne le tronc du nerf facial, nerf moteur au trajet complexe qui passe par le rocher osseux pour sortir sous le crâne et traverser la glande parotide au niveau de la face; au cours de ce trajet des causes très variables peuvent entraîner une paralysie complète ou partielle du nerf facial; une atteinte virale peut ainsi créer une paralysie à frigore ;récemment on a rapporté que des patients vaccinés par le vaccin ARN Pfizer ont développé des paralysies faciales transitoires;
Dans le cas d’une cause périphérique, la paralysie siège du même côté que la lésion.

Chirurgie des paralysies faciales:Les avancées modernes

1)les greffes nerveuses transfaciales permettent de ranimer les muscles zyhomatiques paralysés et l’orbiculaire des paupières en se connectant en dérivation sur le côté sain

2)l’alourdissement de la paupière supérieure pemet une meilleure occlusopon du côté paralysé

3) des opérations réparatrices palliatives permettent une relative symétrisation au repos

4) les paralysies bilatérales bénéficient dee transferts musculaires et nerveux par microchirurgie, même chez les enfants au visage inexpressif.

Quels sont les signes d’une paralysie faciale?

Chaque étage du visage peut-être atteint en fonction de la cause lésionnelle; souvent il s’agit d’une atteinte globale car le nerf facial se divise en trois branches, vers l’oeil, la région Centro-faciale, et la région mandibulaire; le nerf facial étant un nerf moteur, les symptômes observés seront donc essentiellement des paralysies.
1) au niveau du front et du sourcil les rides disparaissent et le sourcil tombe;
2) au niveau des paupières, la fermeture de l’œil est impossible; on voit le globe tourner vers le haut quand le patient essaie de fermer les yeux; il en résulte une irritation cornéenne importante…
3) au niveau du nez et de la bouche, les muscles moteurs étant paralysés, le sourire volontaire disparaît, le sillon nasogénien s’efface, la peau et les structures sous-cutanée s’affaissent. Au contraire de l’autre côté non paralysé, il existe une surélévation du coin de la bouche par hypertonie réactionnelle.
C’est ce visage grimaçant d’un côté et atone de l’autre qui est le plus caractéristique de la paralysie faciale invalidante.

L’enfant peut-il être atteint d’une paralysie faciale?

Oui pour toutes les raisons tumorales ou traumatiques ; mais il existe un syndrome particulier, avec agénésie du nerf facial d’un côté, voire des 2 côtés: le syndrome de MOEBIUS, très difficile à réparer.

Quels ont été les progrès apportés au traitement de la paralysie faciale définitive?

Certes les paralysies faciales d’origine virale peuvent récupérer spontanément en quelques mois, souvent à l’aide d’un traitement anti-inflammatoire et cortisoné.(fig 9) Une auto-rééducation est nécessaire pour le meilleur résultat possible.
Mais les paralysies faciales définitives posent un problème très difficile, car il s’agit de réanimer un visage de façon à ce qu’il réagisse aux émotions d’une façon quasi automatique…

1) Les réparations les plus primitives et consister à enlever des fragments cutanés au niveau des sillons nasogéniens pour symétriser les deux moitiés du visage au repos; ces techniques ont-elles un effet transitoire et ne permettent pas une mimique élaborée.

2)En 1934, SIR HAROLD GILLIES, génial chirurgien des blessés de la face de la guerre de 14-18, a tenté de retendre les coins de la bouche par des bandelettes d’Aponévrose prélevées sur la cuisse, avec d’assez bons résultats pour l’époque.

3) En 1949, puis en 1953, le docteur CR MAC LAUGHLIN a imaginé de dérouter le muscle temporal, qui est un muscle masticatoire non atteint par la paralysie faciale, car innervé par le trijumeau; cette opération remarquable mais délicate à réaliser a été grandement améliorée en 2000 par un français, le docteur Daniel LABBE: Le muscle temporal est dés inséré, mais sa vascularisation et innervation sont préservées(fig 4); il est fixé par plusieurs attaches en profondeur du sillon naso-génien; progressivement ce produit une automatisation du sourire sans qu’il soit nécessaire de serrer les dents pour contracter ce muscle temporal déplacé;(résultat voir fig 5)

fig 4

fig 5

4) Dans les années 1970 les techniques par microchirurgie nerveuse et vasculaire se sont développées;
D’’abord les techniques de transfert nerveux trans faciales: On branche le nerf paralysé sur le nerf du côté sain grâce à une dérivation nerveuse en utilisant une greffe nerveuse prise sur la jambe; mais pour que cette opération réussisse il faut encore que les muscles paralysés gardent une tonicité suffisante. C’est le docteur Hans ANDERL qui en 1970 a décrit et réalisé cette superbe opération reconstructrice.

5) Si les muscles faciaux ne fonctionnent plus , il est possible de les remplacer par des petits muscles prélevés ailleurs sur le corps du patient: Muscle pédieux au niveau du pied, muscle petit pectoral au niveau du thorax, muscle gracilis à la face interne de la cuisse; Ces muscles sont transposés au niveau du visage mais il faut rabouter leurs artères, veines et nerfs, ce qui rend ces opérations complexes et impose une longue rééducation; les résultats en sont spectaculaires au prix de plusieurs retouches pour parfaire encore la symétrie du sourire et du visage.

6) La réparation des mouvements des paupières est plus difficile; autrefois on les alourdissait avec des petits poids en or ou des greffes de cartilage, maintenant on utilise un transfert du muscle peaucier du cou (technique de Thomas Nassif)

7) Également depuis les années 2000, l’utilisation du botox s’est répondue pour diminuer l’hypertonie des muscles de la mimique de l’autre côté de la paralysie faciale, spécifiquement pour lisser le front et obtenir une meilleure qualité de vie.