staff en chirurgie esthetique
À quoi sert le staff en chirurgie esthétique ?
Le staff est un mot anglais qui veut dire réunion ; il s’agit bien entendu d’une réunion médicale réunissant soit des collègues médecins ou chirurgiens, soit d’une assemblée où se rassemblent des médecins, des infirmières, ou des spécialistes divers, situation fréquente dans les services hospitaliers, où souvent sont admis des étudiants en médecine ou de jeunes collègues.
Quel intérêt présente le staff pour le patient?
L’intérêt du staff est qu’il permet de confronter des opinions diverses concernant un problème évoqué par un patient ; à cet effet, il faut que ce patient soit examiné et qu’il accepte cette réunion pluridisciplinaire qui peut présenter un caractère assez intrusif et donc psychologiquement pas si facile que cela.
Le staff de chirurgie plastique des anciens de l’équipe Raymond Vilain, dirigé par Vladimir Mitz
Ainsi, le staff des chirurgiens plasticiens de l’hôpital Boucicaut, est depuis plusieurs années, organisé avec les anciens élèves puis assistants et maintenant collègues brillants.
Ce staff mensuel consiste à examiner un patient qui pose des problèmes difficiles de chirurgie esthétique ou réparatrice pour lesquels il y a plusieurs solutions thérapeutiques possibles ; chaque membre de ce staff peut convoquer un, deux ou trois patients à cette occasion, quand il le juge utile.
Le staff a lieu dans une clinique ; il est totalement gratuit ; il peut aussi avoir lieu dans un cabinet d’un des chirurgiens, si la clinique est indisponible.
Le patient est prévenu que plusieurs spécialistes vont l’examiner ; chacun des spécialistes présents donne alors son avis et ses conseils opératoires en les justifiant devant le patient après l’avoir examiné ; puis le chirurgien senior va faire la synthèse de toutes les solutions ; le patient aura alors un délai de réflexion pour retourner voir le chirurgien qui lui a conseillé de venir au staff, afin de subir ou non l’intervention qui lui a été proposée.
Une information réciproque
Il est important que lorsque celle-ci a été effectuée, le chirurgien concerné rapporte à son groupe les résultats qu’il a obtenus afin que nous profitions tous de l’expérience de chacun.
L’intérêt de ce staff est qu’il permet aussi de désamorcer certaines situations conflictuelles ; chacun d’entre nous peut rencontrer des difficultés pour se faire comprendre d’un patient un peu hésitant ou avec lequel il n’y a pas eu de consécration d’une satisfaction à la suite d’une première intervention.
Une absolue confraternité!
Une totale confraternité est de mise ce qui n’est pas le cas le plus fréquent, quand des patients vont naviguer d’un chirurgien à l’autre pour obtenir un avis contradictoire : Malheureusement beaucoup de collègues sont plutôt négatifs et ont tendance à incriminer le chirurgien qui vient d’opérer en le qualifiant parfois avec des adjectifs guère respectueux ou objectif!
Le fait que nous soyons en groupe permet de démystifier les conseils qu’on donne au patient; les conseils prodigués en toute bonne foi et sans considération financière sont mieux acceptés par celui-ci, puisqu’il s’agit d’un avis consensuel- même s’il existe des différences d’opinion sur la voie chirurgicale à tenir ou même sur l’absence d’indication opératoire; ce refus d’une opération supplémentaire est alors vécu comme une véritable décision collégiale, et donc très important pour que le patient puisse l’accepter et se contenter de son résultat déjà obtenu.
Une épreuve pour le patient concerné
Il s’agit évidemment d’une épreuve qui n’est pas facile pour le patient anxieux, mais du fait de sa gratuité et du professionnalisme des membres du staff, il apparaît qu’il existe une très grande satisfaction de la part des patients qui se sont adressés à nous et ont accepté de participer à cette confrontation.
Elle n’a qu’un seul objectif : aider au mieux le patient pour qu’il puisse déterminer quelle est la conduite à tenir la plus raisonnable, la moins onéreuse et la plus consensuelle dans son cas.
Introduction:
Le concept de “safe Smas” prend son origine dans la multitude des techniques des liftings cervico faciaux contemporains présentés par des auteurs différents avec une approche différente du SMAS( système musculo aponévrotique superficiel de la face- que j’ai décrit avec une équipe de chirurgiens plasticiens français en 1974 sous la direction du professeur Paul Tessier).
Chacun des chirurgiens qui s’intéressent au problème ont imaginé des techniques plus ou moins profondes et différentes, qui voient actuellement le triomphe du Deep plane face lift, décrit au départ par le grand chirurgien du Texas, Sam Hamra.
Il ne semble pas y avoir de consensus sur la meilleure façon d’exploiter le Smas
Des chirurgiens de grand renom ont mis au point un certain nombre de techniques bien identifiées: quelques grands groupes de techniques sont ainsi parfaitement décrites et techniquement au point: en plus du lifting composite de Hamra, du maxi SMAS de certains auteurs américains, de l’incision distale du Smas du docteur Faivre, méthode qui récemment a été reprise par le docteur Andrew Jacono, auteur du patronyme deep plane face lift, on trouve une multitude de techniques différentes dont le point commun est la recherche du maximum d’efficacité dans la remise en tension des plans profonds du visage.
La technique du lifting biplan de Vladimir Mitz
Ces techniques sont différentes de celle qui a été décrite par Vladimir Mitz en 1980, utilisant un grand lambeau de Smas qui commence par une incision sous zygomatique horizontale , puis une longue incision verticale devant l’oreille, et vers le bas ,incluant la partie supérieure du muscle platysma: en haut, l’incision du Smas ne déborde pas l’arcade zygomatique, ce qui la différencie de la technique des high Smas face lifts publiés dans les années 90, allant chercher le Smas dans la fosse temporale..
Un livre récent publié par Juarez Avelar (M Avelar – Aesthetic Facial Surgery, 2021 – Springer) rassemble les différentes techniques de lifting cervico-facial; il réunit maints auteurs différents novateurs et contemporains; mais ce large panorama ne permet pas de se faire une idée précise des zones de sécurité et des zones de danger quand il s’agit d’inciser le Smas pour le décoller et le mobiliser. Docteur Vladimir mitz a écrit 3 chapitres dans cet ouvrage monumental !
C’est le but de ce court article que d’analyser où se trouvent les zones de danger et les zones de sécurité quand on désire faire un lifting comportant une action réelle sur le SMAS.
Actualités anatomiques
Notre attention a été attirée par un article publié dans le plastique et reconstructive surgery (PRS) journal de mars 2023 volume 151 numéro 3:
L’article ne mentionne que de très loin la synthèse de la description du SMAS faite par Vladimir Mitz en 1976, description trop ancienne pour être accessible sur PUBMED ;
Cet article publié par Koichi Watanabe et de son équipe multicentrique japonaise et américaine a pour titre “une méthode de dissection anatomique pour observer des structures faciales fibreuses“. Cette méthode de recherche anatomique est basée sur la destruction de toutes les cellules hormis les structures fibreuses, ce qui permet de suivre parfaitement la position et le trajet des structures fibreuses de la face, y compris le SMAS et les ligaments fibreux suspenseurs, ainsi que leurs implantations de fixation.
Cette étude impressionnante par sa précision démontre clairement que la description que nous avions faite (en 1976 dans le PRS )reste absolument valable, en dépit des dénégations concernant l’existence anatomique du SMAS, au début de notre publication, par l’équipe de Guy Jost et de Yann Levet, qui ont prétendu au départ que le SMAS n’existait pas en tant que structure définie, mais 2 ans après, ils l’ont finalement reconnu en la parant de leurs propres variations anatomiques; que les chercheurs successifs n’ont pas validé, revenant à la description initiale publiée dans le PRS de 1976.
L’article de Mitz est cité une fois en deuxième position de la bibliographie par les estimés collègues nippons, mais aucun de ses travaux cliniques, montrant les zones d’incision qu’il préconisait, n’est mentionné.
Petite revue de la littérature contemporaine
Des innombrables articles (193 recensés dans Pubmed depuis 2005!) traitant de l’anatomie du Smas et de sa structure fine, on peut extraire quelques articles emblématiques et les diviser entre:
1) Des articles qui confortent le travail de Mitz et Peyronie , dont surtout l’article de Daniller et de son équipe:
“The submuscular aponeurotic system (SMAS): a histologic and comparative anatomy evaluation.”
Thaller SR, Kim S, Patterson H, Wildman M, Daniller A.
Plast Reconstr Surg. 1990 Oct;86(4):690-6,
2) Des articles qui combattent la conception du Smas voire même son existence où sa réalité, tels les articles initiaux de Levet ou bien cet article niant le Smas:
“Does a superficial musculoaponeurotic system exist in the face and neck? An anatomical study by the tissue plastination technique, par Alexander Gardetto 1, Jörg Dabernig, Christian Rainer, Johannes Piegger, Hildegunde Piza-Katzer, Helga Fritsch. Gardetto A, Dabernig J, Rainer C, Piegger J, Piza-Katzer H, Fritsch H.
Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):664-72; discussion 673-5.”
3) Une étude intéressante concernant l’embryologie du Smas montre que son origine vient de l’ectoderme, alors que les muscles mimiques proviennent d’éléments mésodermiques; le Smas chirurgical que nous connaissons provient donc d’une coalescence entre ces deux feuillets.
Pour ceux qui sont intéressés cet article est:
Development of the platysma muscle and the superficial musculoaponeurotic system (human specimens at 8-17 weeks of development)
C De la Cuadra-Blanco 1, M D Peces-Peña 2, L O Carvallo-de Moraes 3, M E Herrera-Lara 2, J R Mérida-Velasco 1″ScientificWorldJournal
. 2013 Dec 12;2013:716962. doi: 10.1155/2013/716962. eCollection 2013.”
Comment le SFIF est-il devenu Smas!
Il est nécessaire pour la petite histoire de raconter que lorsque nous faisions des travaux d’anatomie à la Faculté d’anatomie des Saints-Pères à Paris, en commençant par les études vasculaires par injection effectuée avec B.Ricbourg dans les années 1970-1973, nous avions abouti au concept de Squelette Fibreux de la Face ou SFIF; que nous avions présenté au professeur Paul Tessier; celui-ci était notre patron à l’époque, alors que nous ignorions tout des idées du génial suédois TORD SKOOG, manipulant déjà de façon prémonitoire l’aponévrose parotidienne et le platysma au cours de ses liftings.
Paul Tessier, plutôt porté sur l’os dur des malformations craniofaciales, et les ébauches avancées et révolutionnaires de ses liftings sous périostés fut néanmoins partant pour développer et présenter nos travaux anatomiques au cours du congrès national des plasticiens à Paris de 1974- dont il devait être le président cette année-là.
Tessier nous demanda d’animer une équipe, composée de ses anciens internes, dont F. Firmin, A. Thion, J Le Pesteur, A. Quilichini, CH.Raybaut, et M.Peyronie., pour approfondir cette étude dans le cadre d’un retour à l’anatomie qu’il souhaitait comme rapport annuel à la présentation du Congrès national de chirurgie plastique et reconstructive en 1974.
Ce travail anatomique complexe regroupait des dissections multiples de l’ensemble de la face y compris du nez, du cou et des orbites; il a inclut des injections vasculaires à l’aide du “radiocorrodan”,substance que nous avions mis au point avec B.Ricbourg pour opacifier les vaisseaux et les radiographier, des découpes anatomiques tous les centimètres permettant des radiographies étagées multicouches de toute l’extrémité céphalique, et des biopsies étudiées par anatomopathologie avec repérage; ce travail colossal entrepris dès 1973, nous avait montré qu’il existait des fibres musculaires histologiques à l’intérieur du squelette fibreux de la face: C’est cela qui nous a conduit à modifier (après moult essais) le nom de SFIF en Smas, que Tessier préférait car il était compatible avec l’anglais, c’est quoi la introduisait la notion de structure aponévrotique et musculaire intriquées. La publication définitive de la région chirurgicalement la plus innovante fut effectuée en 1976; Le Smas nasal étudié par F.Firmin et J.Lepesteur fut publié plus tard :
-Le Pesteur, J. (1989, January). Postoperative xeroradiography in esthetic rhinoplasty. Comparison of tissue reactions. In Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique (Vol. 34, No. 3, pp. 243-250), mais fut éclipsée par la publication plus explicite de R.DANIEL et A.Letourneau:
-The superficial musculoaponeurotic system of the nose
A Letourneau, RK Daniel – Plastic and reconstructive surgery, 1988 – journals.lww.comFIF
Plastic and Reconstructive Surgery 82(1):p 48-55, July 1988.
Des publications plus récentes, sous la direction du Pr Bryan Mendelson, sont même allé jusqu’à contester l’existence du SMAS en tant que réelle entité anatomique, sans démolir toutefois son intérêt en pratique chirurgicale: ces auteurs ont contesté l’existence de l’élément aponévrotique au niveau du SMAS et ont plaidé pour une approche des structures plus profondes du SMAS en plein milieu de la joue :
The Superficial Musculoaponeurotic System: Does It Really Exist as an Anatomical Entity? -Minelli L, van der Lei B, Mendelson BC.
Plast Reconstr Surg. 2024 May 1;153(5):1023-1034. doi: 10.1097/PRS.0000000000010557. Epub 2023 Apr 11. PMID: 37039509; PMCID: PMC11027987.
Les différentes incisions possibles du SMAS au cours du lifting cervico-facial
Les incisions diverses doivent tenir compte des différences de solidité et d’épaisseur de la couche tissulaire très variable selon la partie considérée du SMAS.
Il faut aussi prendre en compte la proximité avec les nerfs moteurs issus des branches du nerf facial intra -parotidien.
Du fait de l’hétérogénéité du SMAS qui commence par être épais au-devant de l’oreille en regard de la glande parotide-dont il double le fascia pour venir tout doucement s’amincit au fur et à mesure qu’on avance vers le sillon naso géniens-, il faut aussi admettre que le niveau d’incision du SMAS pour le mobiliser et le positionner selon des vecteurs (qui sont si différents d’un auteur à l’autre )va conditionner la résistance dans le temps des sutures pratiquées .
Certains auteurs font des simples plicatures, d’autres des sutures en bourses afin de relever et retendre le SMAS en bloc, d’autre font des incisions à différents niveaux pour aborder cette structure chirurgicale plus qu’anatomique, avec leurs techniques particulières.
Le SMAS présente une solidité toute relative.
Nous avons publié en 1986 une description de la technique qui nous paraissait la plus efficace à l’époque:
-Current face lifting procedure: an attempt at evaluation.
Mitz V.
Ann Plast Surg. 1986 Sep;17(3):184-93.
Depuis cette publication nous n’avons guère modifié les incisions que nous utilisons dans le cadre d’un lifting cervico-facial avec séparation de la peau et du SMAS et décollement étendu.
Par contre dans l’évolution actuelle de la technique appelée microlift, encore appelée « micro SMAS-lift » depuis 2014, (qui est un lifting composite où la peau et SMAS ne sont pas séparés), les incisions du SMAS y sont bien différentes, car il faut superposer l’une sur l’autre deux couches de SMAS, la proximale et la distale , ce qui contribue à augmenter la zone de résistance par adhésion élargie des deux couches l’une sur l’autre.
Avantages et inconvénients de la technique de l’incision pré auriculaire du SMAS
L’énorme avantage de cette approche est que l’on incise le SMAS dans une zone où il est épais :
1) verticalement juste en avant du tragus en remontant vers le zygoma et en descendant en bas sur le bord postérieur du muscle peaucier du cou;
2) horizontalement
*en haut, on longe le bord inférieur du zygoma
* en bas on coupe si nécessaire le muscle platysma à environ 7 cm au-dessous du rebord mandibulaire.
Ainsi, la partie supérieure le SMAS est incisée en sous zygomatique jusqu’à voir apparaître les fibres du muscle de grand zygomatique. En procédant ainsi on respecte la glande parotide et le nerf facial car on ne pénètre pas en profondeur, on ne coupe pas la branche temporale du nerf faciale ni sa branche mandibulaire.
Par contre les difficultés proviennent du fait qu’on n’a pas d’action sur le SMAS de la région temporale; à la partie basse il faut prendre garde ou ne pas blesser la veine jugulaire externe et les branches nerveuses sensitives du plexus cervical superficiel.
De toute évidence, les principaux inconvénients proviennent du risque de blessure vasculaire au niveau de la veine jugulaire externe inférieure, qui est en étroit contact avec le bord postérieur du platysma.
Dans la partie haute le risque est de blesser les vaisseaux temporaux, dont on sait l’hémostase difficile, avec un bouchon de coagulation qui peut sauter en cas d’hypertension subite et être responsable d’un hématome géant avant qu’on puisse pratiquer l’hémostase en urgence.
Les risques nerveux sont prédominants, du fait de la proximité des branches du nerf facial qui sortent de la parotide. L’approche distale du SMAS là où il est le plus fin, fait courir un risque de coagulation ou de pincement des branches du nerf zygomatique. Si le décollement est fait au doigt ou avec un instrument non contondant, il y a moins de risques, et c’est ce qui constitue la caractéristique principale de la dissection au cours des deep plane face lift ou des liftings composites à la Hamra.
De combien faut-il décoller le SMAS en profondeur?
Il y a vraiment deux situations opposées en matière de décollement du SMAS:
1) le premier cas est lorsque l’on veut faire un lifting avec des grands décollements afin de pouvoir retendre très efficacement, à la fois le SMAS mais aussi la peau excédentaire, dont des quantités impressionnantes peuvent parfois être retirées chez des patients présentant une grande laxité cutanée. Il y a une sorte de limite instinctive à ce décollement ; personnellement nous ne faisons plus des grands décollements qui peuvent aller jusqu’à déborder le sillon nasogénien comme nous le faisions autrefois, afin d’atténuer la profondeur de ce sillon par une dissection chirurgicale étendue ; nous préférons améliorer le sillon nasogénien par un lipofilling ou un implant dermo graisseux pendant l’intervention, ORL l’introduisant par voie endo nasale.
2) le deuxième cas est représenté par les techniques de microlift où le décollement sous le SMAS ne dépasse pas 2 à 3 cm, sans sectionner aucun des ligament de Furnas; ce respect des structures anatomiques est basé sur la conception que la remise en tension de la peau et du SMAS, qui ne sont pas décollés l’un de l’autre, entraînent aussi une remise en tension des ligaments et des structures fibreuses situées entre le SMAS et les muscles de la mimique, ainsi que ceux qui cloisonnent les loges graisseuses de la face. Cette remise en tension globale permet, en utilisant des vecteurs appropriés de replacer la pommette graisseuse à sa place, car souvent elle est tombée par rotation vers le bas accentuant la bajoue, ou au-dessus du sillon nasogénien- à cause de l’axe vasculaire para nasal qui la maintient centrée en place à la partie latérale de l’aile du nez en profondeur, donc à sa partie interne. Le mouvement qu’on lui fait subir en remontant le SMAS verticalement est donc plus qu’un simple relèvement, c’est une rotation en haut et en dehors de toute la loge faciale qui a migré vers le bas.
De combien faut-il décoller la peau du Smas ?
La question subsidiaire est donc de combien faut-il décoller le SMAS pour pouvoir ajuster des vecteurs qui puissent correspondre à une remise en tension naturelle des tissus dans les positions qu’ils occupaient autrefois pendant la période de jeunesse. C’est en cela que l’étude de photographies des patients quand encore jeunes peut apporter de bons renseignements sur l’importance du décollement à faire pour replacer quantitativement la peau et le SMAS d’une façon différentielle, et selon des vecteurs qui ne sont pas forcément symétriques ou parallèles; comme nous l’avons souligné, la tension sur le SMAS peut s’effectuer en haut et en dedans pour la partie interne du Smas sous zygomatique, et en haut et en arrière au niveau du SMAS qui correspond au platysma.
La peau en revanche se doit d’être redrapée d’une façon douce et harmonieuse privilégiant un vecteur vertical devant l’oreille et un vecteur à 45 degrés en haut et en arrière au niveau de la mastoïde.
Comment retendre et retendre le SMAS une fois décollé ?
Toute la question de la fixation du SMAS dépend de l’endroit où on l’a incisé; si les amateurs de fils tenseurs privilégient la fixation à l’aponévrose temporale, dans les techniques de lifting cervico-facial que nous évoquons, la fixation se fait de SMAS à SMAS, avec des points de sutures qui devront être solides, non résorbables ou résorbables lentement. Les deux points clés sont en haut le bord inférieur et postérieur du zygoma et en arrière, on se fixer sur l’aponévrose mastoïdienne, donc derrière l’oreille. Si certains auteurs préconisent des lambeaux de SMAS découpés d’une façon variable pour créer des languettes de fixation, ce procédé ne nous paraît guère séduisant car il affaiblit la structure globale du SMAS utile.
Quelle leçon tirer des liftings biplan itératifs ou de reprise secondaire ?
Grâce à toutes les années qui sont passées et qui m’ont permis environ 40 ans de surveillance des liftings effectués depuis les années 1980, il a été possible de pratiquer des liftings itératifs : l’indication en fut portée habituellement entre 10 et 15 ans après le premier. Nous avons alors remarqué qu’il n’y avait pas de difficultés particulières à disséquer à nouveau le SMAS si cela était nécessaire, nous retrouvions même parfois les anciens fils de suture dans le SMAS, en tout cas il existait un plan de glissement confortable sous le SMAS cicatrisé, permettant d’en faire une libération progressive prudente mais réelle et efficace.
Conclusion:
Le concept de safe SMAS est valide et important.
Le niveau d’approche par incision puis dissection du SMAS est très variable actuellement selon toutes les techniques qui sont employées; notre contribution à ce débat technique est d’essayer de concilier l’efficacité de la remise en tension du SMAS en utilisant la partie qui est la plus épaisse et suturable, c’est-à-dire la région extra-parotidienne de cette structure ; cette conception a été longue à s’imposer en tant qu’exploitation rationnelle des éléments anatomico-chirurgicauxl utiles, afin de la tension cutanée nécessaire pour effectuer des liftings satisfaisants, durables et naturels.
Parallèlement, l’utilisation du Smas platysmal offre l’avantage de re-draper le cou; cette solide structure va permettre de replacer la glande sous-maxillaire sous l’auvent de la mandibule, et ainsi améliorer significativement l’apparence esthétique du cou; il n’est pas nécessaire de faire une longue approche médiane sous mentale, et d’essayer de rassembler les bords internes des muscles peauciers; une liposuccion sous mentale et des bajoues permettra une atténuation des reliefs graisseux enlaidissants: Ce geste (que nous appelons lipolift) a l’avantage d’entraîner une rétraction cutanée qui quoique modeste reste efficace; la tension des muscles peauciers vers l’arrière continue à mieux dessiner la région cervicale et à faire durer les résultats.
Petite historique
Mon expérience de l’augmentation des fesses par lipofilling date des années 1980; en effet déjà à cette époque la technique du lipofilling avait été utilisée par Yves Gérard Illouz l’inventeur de la liposuccion; cette méthode a été appliquée assez rapidement aux pertes de substance et de volume au niveau des membres inférieurs et supérieur à la suite d’un traumatisme, notamment à l’hôpital Boucicaut à Paris où nous avions un grand nombre de blessés pour lesquels une demande de réparation sophistiquée se faisait jour; par exemple les pertes de substance du mollet à la suite d’une atrophie à cause de la poliomyélite étaient traitées grâce aux remarquables implants siliconés spéciaux inventé par le docteur Julien Glicenstein; mais dans certains cas ces prothèses n’étaient pas suffisantes pour une réparation parfaite; il fallait les compléter par des greffes de graisse autologue qui au départ étaient appelées de la liposculpture avant de devenir lipofilling.
D’autres équipes notamment l’équipe du professeur Mimoun de Paris ont beaucoup développé le lipofilling dans le cadre de la réparation des atrophies faciales à la suite de la trithérapie chez des patients HIV plus.
Augmenter des fesses ?
Il nous est arrivé épisodiquement d’avoir également à réparer des pertes de substance sous-cutanées au niveau des fesses ou au niveau des cuisses, et même dans certains cas d’avoir à retoucher des liposuccions qui avaient laissé des irrégularités en profondeur et en sous-cutané.
Aussi cette technique a beaucoup évolué dans le temps avant de s’imposer aussi bien dans la chirurgie réparatrice après cancer du sein, après qu’elle fut été validée par des statistiques importantes démontrant que cela ne comportait pas un risque cancérigène.
Les techniques de centrifugation proposées par le chirurgien américain Sydney Coleman ont été suivies en France par les travaux du professeur Guy Magalon de Marseille qui fut également l’initiateur de petites greffes graisseuses aboutissant à la technique des nanofat.
Personnellement, j’ai eu des patientes demandant que l’on réinjecte au niveau de la partie supérieure des fesses un peu de la graisse que l’on enlève au niveau de l’abdomen ou de la culotte de cheval.
Mais en réalité la demande forcenée d’augmentation des fesses date de l’époque de Kim Kardashian, vedette de la téléréalité, qui a imposé cette norme de beauté à un grand nombre de patientes d’origine ethnique spécifique, mais pour lesquelles obtenir un fessier rebondi était un gage de satisfaction personnelle et de séduction.
Des accidents rares mais graves
Un grand nombre de collègues se sont alors spécialisés dans l’augmentation fessière par liposuccion associée parfois à la mise en place d’implants siliconés fessiers pour obtenir un aspect de femme hottentote…
Malheureusement les techniques d’injection massive au niveau des fesses ont aussi donné des graves complications quand par mégarde le chirurgien a injecté des lobules graisseux dans les veines fessières qui sont relativement volumineuses. Il en est résulté des embolies graisseuses qui ont pu entraîner la mort d’un certain nombre de patientes et des procès retentissants s’en sont suivi.
Prudence dans les greffes de graisse dans la fesse
Ma pratique personnelle est plus limitée dans ce domaine mais dans mon expérience le comblement de déficience volumétrique au niveau de la partie haute ou latérale des fesses revêt un grand intérêt ainsi que la correction secondaire de liposuccions qui ont entraîné un vide sous-cutané ou des vagues au niveau des cuisses ou de l’abdomen.
Il faut bien prendre garde à la technique utilisée pour ne pas injecter de tissu graisseux dans le muscle fessier lui-même, mais plutôt en sous-cutané superficiel et profond pour éviter les complications de perforation vasculaire et d’embolie graisseuse.
Les techniques de préservation de la Graisse à injecter
Actuellement la technique de préservation de la graisse que l’on veut injecter s’est beaucoup simplifiée ; la majorité des auteurs préconise une simple décantation ou un lavage parfois avec une instrumentation spécifique.
Un collègue allemand propose de stocker la graisse dans des conditions spéciales pour pouvoir réinjecter en plusieurs fois, sans avoir à refaire de prélèvements sur la patiente- mais cette technique reste encore confidentielle.
Ainsi dans la majorité des cas, quelles que soient les techniques d’injection de la graisse, on constate une survie de l’ordre de 30 à 40 % du volume injecté primitivement ; il faut alors attendre au moins 4 mois avant de pratiquer une deuxième injection pour parfaire le résultat.
Le lipofilling mammaire est le plus utilisé actuellement pour reconstruire un sein après un cancer, mais l’augmentation de la taille obtenue est d’environ un demi bonnet de soutien-gorge par session. Peut-être que la Cryo préservation de la graisse enlevée au cours d’une seule opération évitera de faire un second prélèvement, mais ce n’est pas le problème essentiel.
Un collègue américain astucieux, le docteur Roger Khoury, a même développé une technique de méga injection de graisse dans les seins en dilatant au préalable la peau des seins par une sorte de ventouse extérieure.
Il en est de même bien entendu quand on fait des augmentations de la fesse par injection graisseuse. La qualité du geste chirurgical, sa minutie, la répartition harmonieuse de la graisse injectée sont les conditions essentielles pour obtenir un bon résultat stable. il faut aussi ajouter le fait que si la patiente grossit de plus de 5 kg, le tissu graisseux qui a été implanté va également subir une augmentation de volume;, il faut donc une grande prudence et une grande expérience pour bien calculer la quantité de graisse à mettre en place, afin d’obtenir le meilleur résultat, des formes optimales et une satisfaction de la patiente à long terme.
La liposuccion traditionnelle inventée parle docteur Yves Gérard Illouz en 1978 reste d’actualité!
C’est l’intervention chirurgicale la plus pratiquée au monde; de nombreuses améliorations techniques ont été proposées comme l’association de canule vibratoire ou bien de l’injection de plasma de gaz ou d’ultra fréquence ou de laser pour faciliter l’intervention et fluidifier la graisse avant de l’aspirer; toutefois le travail fait à la main comme un sculpteur ou un violoniste permet de faire un travail minutieux progressif et de grande qualité; cette vidéo explique ces considérations et montre des résultats avant après probants.
references recentes et anciennes concernant le SMAS décrit par Vladimir mitz en 1976
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La mode perverse des méta-analyses
dessin par vladimir mitz:regard sur la métaanalyse
On appelle méta-analyse le rassemblement d’un grand nombre d’articles médicaux qui traitent d’un sujet équivalent afin d’obtenir une statistique valable de plusieurs milliers de cas pour pouvoir émettre une opinion raisonnée concernant un problème ou un sujet scientifique donné; il s’agit d’une tendance forte actuellement au niveau des publications scientifiques car cela évite de faire un travail original mais cela permet de faire une étude approfondie sur un sujet donné ce qui donne beaucoup de valeur à ce travail effectué par une équipe ou un médecin qui essaie de trouver un consensus à propos d’un problème souvent compliqué à résoudre.
Avantages de la méta analyse
Le procédé le plus utilisé est de passer par une bibliothèque d’information comme pubmed ou Google Search où aller chercher dans des livres la bibliographie qui traite d’un sujet donné; il devient alors possible d’agréger un grand nombre de chiffres concernant le nombre de patients, le type de technique opératoire utilisée, les complications légères ou bien redoutables; il est ainsi possible de dégager une sorte de vérité scientifique à propos d’une question que l’on s’est posé concernant une technique opératoire ou des résultats de l’utilisation d’un médicament.
Inconvénients de la méta-analyse
du fait de la grande disparité des techniques utilisées, on arrive facilement à comparer des choux et des pommes…
Ainsi il n’est pas toujours facile d’arriver à prouver qu’ une technique est supérieure à une autre, ou d’inverser des tendances opératoires, où des méthodes qui sont différentes parfois par des petits détails qui n’entraînent pas de changement significatif dans les résultats.
De ce fait on peut porter un jugement relativement critique sur la pertinence de ces méta-analyses quand il s’agit de dégager des petites différence significatives concernant un procédé chirurgical; mais la méta-analyse peut avoir de grands intérêts s’il s’agit de décider par exemple si une opération est plus dangereuse qu’une autre concernant un organe ou un procédé chirurgical particulier.
Cela a été par exemple le cas pour savoir si les prothèses du sein entraînaient des risques de cancérisation à long terme: des études rétrospectives portant sur plus de 15 ans de recul avec des centaines de milliers de patientes incluses dans ces études ont montré qu’il n’y avait pas de risque de cancérisation en utilisant des prothèses mammaires en gel de silicone cohérent, à paroi microtexturée, <uand elles ne sont pas de la marque Allergan qui a posé des problèmes recemment.
De la même façon on a pu prouver que le lipofilling qui est le remplissage du sein avec sa propre graisse n’a pas induit de risque de cancérisation supplémentaire et que c’était une excellente méthode de reconstruction du sein après cancer quand c’est possible.
en conclusion la méta analyse est une méthode scientifique assez récente, qui repose sur l’exploitation d’un grand nombre de données parfois disparates; elle permet de publier des articles scientifiques important en citant des travaux épars effcetués par d’autres médecins qui ont parfois publié sur de petites séries de patients; en additionnant tous ces chiffres, on parvient à définir un horizon thérapeutique fiable quoique parfois surprenant et à l’inverse de ce que l’on pensait avec sa prpre expéreinece pratique forcément plus limitée; le but ultime de ces méta-analyses est de produire un consensus thérapeutique qui peut ensuite être considéré comme un standard en Or concernant une méthode contestée que l’on souhaite éprouver d’une façon statistiquement valable.