Augmentation mammaire: l’État français autorise certains implants en gel de silicone
Et donc en refuse d’autres non homologuées!
Des prothèses mammaires de différentes marques ont été expertisée par l’AFSSAPS, agence française de contrôle des dispositifs implantables.
Les marques qui ont été autorisées ont été publiés par un arrêté ministériel récent.
Les prothèses mammaires que j’utilise sont de fabrication française et ne sont pas des PIP, Elles ont été officiellement autorisées!
J’utilise personnellement des prothèses rondes à projection haute ou très haute(XP) afin de valoriser au maximum le décolleté de la femme qui demande cette augmentation;
pourquoi cette étude mandatée par l’État français sur l’augmentation mammaire?
Cette étude était nécessaire pour refaire un bilan de toutes les prothèses mammaires qui sont sur le marché;de plus, un certain nombre de ces prothèses permettent également la reconstruction mammaire après cancer; il fallait donc impérativement vérifier que la fabrication de ces prothèses répondent à des normes très sévères de fabrication et de traçabilité!
quels types de prothèses ont été autorisées, pour une augmentation mammaire légale?
-des prothèses lisses
-des prothèses texturées au micro texturées
-des prothèses rondes
– des prothèses de forme anatomique de différentes marques
augmentation mammaire désirée: la patiente peut-elle choisir n’importe quel type de prothèse ?
bien sûr le choix final elle incombe à la patiente ; nous devons l’informer, lui montrer, lui expliquer le bénéfice/risque de chaque modèle de prothèse que nous lui recommandons;
mais après avoir examiné les différents types de prothèses ainsi que les différentes parois de recouvrement, les patientes sont un peu perdues et doivent nous faire confiance dans nos choix éclairé, malgré que l’on ai expliqué les avantages et les inconvénients de chaque catégorie de prothèse.
Chacun de ces implants a des avantages et des inconvénients; aucun ne répond à 100 % de perfection absolue;
Par exemple les prothèses qui sont les plus faciles à introduire comporte un gel très souple, mais qui en même temps peut donner lieu à des vagues, si les tissus qui recouvrent la prothèse n’ont pas suffisamment de solidité ou d’épaisseur pour la comprimer et la protéger contre la paroi thoracique;
à l’inverse les prothèses à gel hyper dense ont l’inconvénient de donner un toucher un peu dur et seront plus difficile à introduire; elles imposent donc une cicatrice plus longue!
augmentation mammaire:Les questions les plus fréquemment posées par les patients sont:
1) quelle est la taille idéale de prothèse dans mon cas?
2) je voudrais garder les prothèses le plus longtemps possible
3) je voudrais une opération réversible, car si je vieillis et que mes seins grossissent, je voudrais enlever mes prothèses sans angoisse ni inconvénient esthétique
4) Je voudrais des implants qui ne donnent pas le cancer
5) je voudrais des prothèses aussi symétriques que possible, même si au départ j’ai une asymétrie de ma poitrine
6) pouvez-vous me garantir qu’il n’y aura pas d’infection dans mon cas?
Toutes ces questions méritent des réponses au cours d’une consultation personnalisée longue et éclairante, impossible à résumer en 3 mots par une question publiée sur internet!
aplasie mammaire avant implants
après implantation implants mammaires 300cc
augmentation mammaire,conclusion:
seule la consultation, souvent répétée 2 fois, permettra d’obtenir suffisemment de renseignements valides, et d’établir une vraie relation de confiance avec votre chirurgien; les prothèses mises sur le marché français sont fiables et traçables, dorénavant; mais en France il n’existe pas de fichier central de tous les implants mammaires posés retirés ou changés.
pour vérifier l’évolution à long termes d’implants après 15 ans d’évolution , allez ser cette vidéo :dailymotion: https://dai.ly/x6tjy13
augmentation mammaire, très anciennes prothèses mammaires calcifiées:
les très ancienes prothèses mammaires(années 1980-2000) avaient tendance à se calcifier, en périphérie; les patientes les aimaient bien pourtant, car elles devenaient fermes et fixes, quoique un peu douloureuses au toucher; de forme galette au départ, elles se transformaient en sphère, parfois entourée d’une coque semblable à un coquille d’oeuf ! Difficiles à extraire, ces implants mammaires remplis d’un gel de silicone visqueux, ont été conservés 20 ans parfois, par des patientes peu enclines à les changer car la coquille périphèrique devenait une protection anti-rupture!; après le changement, elles furent très surprises , parfois déroutées, de retrouver des seins souples mobiles et indolores!
Augmentation mammaire
Vous venez de subir l’implantation de prothèses mammaires pré-remplies de gel. La paroi est le plus souvent microtexturée car elle livre peu de coques, mais pas macrotexturée(risque de lymphome)
Augmentation mammaire:Les soins après
Pour réaliser une augmentation mammaire de qualité , nous posons actuellement des prothèses pré-remplies de gel de silicone à paroi microtexturée pour diminuer les réactions du corps à type de coque. Elles sont très solides, fiables et résistantes à l’écrasement et au percement (gel très cohésif).Mes conseils après une opération d’augmentation mammaire correspondent à une longue pratique et visent à simplifier au maximum la gestion des suites post opératoires, tout en expliquent les quelques ennuis et inquiétudes que vous pouvez rencontrer!
Augmentation mammaire: le risque de coques
le risque de coque précoce est très faible(< à 1% des cas!)
Néanmoins, il existe un petit risque de coque ; c’est à dire de cicatrices naturelles autour de la prothèse qui transforment celle-ci en sphère un peu dure (statistiquement 4 % des cas, parfois d’un seul côté !)
Ce risque est peu important mais il peut se produire sans que l’on puisse le prédire d’une patiente à l’autre.
La prothèse qui a la forme d’une galette a été introduite soit derrière la glande existante, soit parfois derrière le muscle grand pectoral.
La contraction périphérique va lui donner, petit à petit, une forme en hémisphère qui dessinera un sein naturel, le rendant plus joli qu’au début, en deux mois environ. La prothèse va aussi progressivement descendre entre 2 à 6 mois post-opératoires.
Augmentation mammaire: siege des incisions
les incisions pour augmentation mammaire:
Le plus souvent, nous utilisons une incision qui se suture dans l’aisselle, exceptionnellement, dans le sillon inférieur du sein. Parfois, une cicatrice à la jonction du rose et du blanc au pourtour de l’aréole car cette dernière incision peut conduire à blesser les nerfs de la sensibilité du mamelon.
les soins locaux après un abord axillaire(dans les plis naturels de l’aisselle) sont réduits à une humidification douce par brumisateur, et séchage au séchoir à cheveux tiéde au travers des pansements conservés; voyez la vidéo tout en bas de l’article !
Augmentation mammaire: pansements
Les Pansements ne seront refaits que si nécessité ou problème
Le pansement éventuel que vous avez à la sortie de clinique sera refait au septième jour post-opératoire au cabinet, plus précocément si se produit une hémorragie ou un écoulement à vérifier.
En cas de suppuration, il est capital de revenir consulter au plus tôt!
Augmentation mammaire: masser ou comprimer?
Des massages spécifiques seront utiles pour maintenir les implants rapprochés et souples
Ils ne sont pas essentiels si les implants ont été bien positionnés d’emblée!
Une brassière de sport est utile pour bien plaquer les prothèses mammaires fraîches contre le thorax.
Après 8 jours,Il est important, à ce moment là , de faire des massages de votre poitrine pour maintenir les prothèses le plus bas possible dans une loge plus grande que la prothèse.Utilisez de l’huile d’amandes douces pour assouplir la peau un peu sèche au début.
Il devient intéressant de masser sa poitrine en l’aplatissant et en tournant la main en formant un arc de cercle.
Vous pouvez même essayer de dormir sur votre poitrine quand les douleurs auront disparu.
Vous constaterez que le mamelon est un peu moins sensible ; ce qui est habituel pendant une durée de 5 à 6 mois. Parfois, à l’inverse, la sensibilité est augmentée et cela va se calmer progressivement. Tout écoulement par le mamelon doit vous inciter à revenir consulter.
augmentation mammaire : une auto-surveillance
Il est nécessaire de prendre sa température pendant quelques jours après l’intervention et de surveiller l’évolution locale. Il vous sera indiqué s’il est nécessaire de porter un soutien gorge.Mais les soutien gorge armature ne seront conseillés qu’après 6 semaines , pour ne pas bloque le bon positionnement des implants, qui doivent en général descendre un peu après l’intervention.
Complications possibles après augmentation mammaire:
Des petites complications peuvent se produire : un hématome, c’est-à-dire, des bleus au niveau des seins qui se résorbent spontanément.
Parfois, un sein est un peu plus tendu que l’autre ce qui est lié à un épanchement de sang modéré.
Si par contre, l’hématome est un peu plus important et que le sein est tendu et très douloureux, cet hématome est expansif et il convient de l’évacuer rapidement au besoin par une reprise chirurgicale sous anesthésie locale.
La deuxième complication est constituée par l’infection qui est exceptionnelle et se traduit par des douleurs au niveau des seins, d’une rougeur assez diffuse, d’une montée de la température avec des douleurs pulsatiles (impression de coups de couteau ou de battements).
Dans ce cas, il est absolument indispensable de faire une évacuation de la prothèse et un nettoyage de la loge. Remettre la prothèse en place le même jour est un peu délicat mais possible 3 ou 4 mois après.
Le traitement antibiotique isolé n’a pratiquement aucune chance de faire céder l’infection et seule la reprise chirurgicale est concluante.
Cette infection, je le répète, est extrêmement rare et dans l’ensemble, l’implantation de prothèses donne un excellent résultat avec un galbe satisfaisant. Les massages sont importants pendant les 6 mois qui suivent l’intervention. Ils sont le gage d’une bonne souplesse et d’un bon résultat.
augmentation mammaire: les soins plus tardifs
Dans les suites opératoires, vers le 2ème ou 3ème mois, vous aurez l’impression que le sein grossit un peu. Il se produit une contraction autour de la prothèse la faisant plus saillante quelque soit sa position. Le sein a l’air de naître.
Il faut continuer les massages et la position sur le ventre la nuit de façon à garder la souplesse de votre poitrine. Il faut aussi apprendre à rapprocher les prothèses l’une contre l’autre au devant du sternum, pour obtenir une jolie vallée inter-mammaire.
N’hésitez pas à revenir en consultation en cas de problème car le suivi post-opératoire est important dans cette intervention.
Les prothèses mammaires d’aujourd’hui sont au point. Elles n’ont pas de degré zéro en matière de complications, mais lorsque l’opération est bien pratiquée techniquement et à bon escient, son résultat en est formidablement valorisant dans la vie de tous les jours !
augmentation mammairedans le cadre de la reconstruction après cancer du sein
Le chirurgien plasticien que je suis est très axé aussi sur la reconstruction du sein après cancer! le sein sain controlatéral peut justifier une plastie mammaire de réduction s’il est trop gros; A l’inverse, s’il est trop petit, une augmentation mammaire par prothèse mammaire siliconée ou par lipofilling itératif peut s’avérer nécessaire pour symétriser. en général, la sécurité sociale accepte l’opération esthétique de symétrisation du sein sain, aorès entente préalable, formulaire délivré parle chirurgien et adressé à votre caisse de sécurité sociale en recommandé. Pour bénéficier d’un apport graisseux, faut il encore avoir es réserves où le chirurgien esthétique peut prélever…
Augmentation mammaire après:Voici une vidéo d’explications des soins post opératoires:
Voici une vidéo rassurante de l’évolution de 2 patientes après 15 ans d’évolution:
voici une vidéo pour expliquer les petites complications après augmentation mammaire: plis, vagues, valse des implants:
Vous venez d’être opéré d’une gynécomastie, qui est l’accumulation exagérée de graisse et de glande mammaire située sur la poitrine de l’homme.
Cet amas se la glande mammaire excédentaire se trouve en avant du muscle pectoral ;
Elle est particulièrement disgracieuse chez l’homme jeune,d’autant qu’elle se présente d’une façon souvent asymétrique ;
la gynécomastie est rarement sensible à un traitement hormonal non chirurgical ;
La principale souffrance est psychologique car il est difficile au jeune homme de s’habiller avec un tee shirt serré, ou de se montrer nu sur la plage, du fait du regard moqueur de l’entourage.
Parfois, cet amas graisseux et glandulaire est associé à une infiltration graisseuse au niveau du ventre, des flancs, donnant une apparence vaguement féminine alors qu’on se sent psychologiquement extrêmement masculin et viril.
L’ablation des tissus excédentaires se fait par une incision hémi-aréolaire, (c’est à dire autour de la moitié de l’aréole).
Il faut parfois associer à cette ablation de glande une liposuccion au niveau des tissus graisseux du sein, voire des flancs ou du ventre.
Il est rare que l’on puisse se contenter de la simple liposuccion qui donne des résultats satisfaisants uniquement en cas de gynécomastie graisseuse pure : souvent la mammographie pré opératoire a pu déterminer quelle était la composante de graisse et de glande qu’il faut enlever.
Les principaux inconvénients de l’opération avec incision sont que l’on crée une cavité dans laquelle un hématome peut se produire.
Peu de temps après l’opération un pansement compressif est appliqué, qu’il faudra garder pendant 5 jours au moins.
A l’ablation du pansement il existe souvent un petit creux (là où se trouvait la glande; il faudra compter entre 6 mois et 1 an pour que les tissus graisseux se reformant, une couche graisseuse homogène puisse redonner une allure normale à la poitrine.
En tout cas dès l’ablation de la glande excédentaire, la saillie sous le tee shirt et supprimée.
C’est une opération qui est un petit peu douloureuse pendant 1 semaine ;
des massages en post opératoire seront indiqués au bout d’une quinzaine de jours pour essayer d’assouplir les tissus.
Si une simple liposuccion a été pratiquée, il y a une infiltration de sang et de lymphe qui ne rendra pas le résultat parfait avant le 4ème mois post opératoire.
Bien sûr l’amélioration est déjà rapide au bout d’une dizaine de jours, mais l’étape finale du résultat ne peut être jugée qu’au bout de 4 mois : l’amélioration étant très progressive entre 1 semaine et 4 mois.
Dans certains cas, la cicatrice présente des petites croûtes noirâtres qui sont du sang séché.
Il convient alors de mettre de la biafine ou de la vaseline puis de rincer avec une douche ou avec une bombe d’eau minérale pour décaper cette petite croûte.
Il ne vaut mieux ne pas l’arracher avec les doigts.
Lorsque la cicatrice est un peu hypertrophique, ce qui est rare, il peut être nécessaire de mettre en place un traitement local à base de crème cortisonée.
En tout cas c’est une opération qui donne une très grande satisfaction aux patients et dont les suites sont les plus souvent simples.
Les seules complications que nous avons observées sont des hématomes importants en post opératoire qui imposent donc une hospitalisation:au moins ceci permet de vérifier que tout va bien avant le retour au domicile.
A la fin de cette première nuit, les petits drains qui ont été mis en place pendant l’opération seront enlevés ce qui est une manœuvre indolore.
Le bon résultat de l’opération permet d’observer une véritable renaissance psychologique chez nos patients.
changement de prothèses mammaires
Le changement de prothèses mammaires , chirurgie esthétique à Paris ,reste un problème complexe; voici un article que nous avons écrit sur ce sujet à l’hôpital Boucicaut, aujourd’hui devenu immeuble anonyme!
du fait de mon ancienneté, j’ai une grande expérience des problèmes concernant les changements de prothèses anciennes!
les implants peuvent être calcifiés, rompus, vidés, douloureux,infectés, migrés…le changement se fait actuellement entre 8 et 18 ans après l’implantation, en fonction de l’état clinique, de la marque de l’implant(les prothèses PIP sont à changer au plus vite…)
Le Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules est une nouvelle menace concernant les implants à paroi “chevelue”; Je ne les utilise pas , en pratique ! Heureusement il est rarissime…
changement de prothèses mammaires, chirurgie esthétique à Paris
changement de prothèses mammaires, chirurgie esthétique à Paris:
Voici une vidéo d’explications:
changement de prothèses mammaires par vladimir mitz
On perçoit bien qu’un changement de prothèses mammaires n’est pas un acte anodin!
de nombreuses complications sont possibles:
- hématome post-opératoire
- infection
- désunion de la plaie et de l’incision
- anomalie de positionnement des nouveaux implants
- asymétrie mammaire nouvelle
- apparition de coques après un laps de temps variable
- rupture de l’implant(faute opératoire de mauvaise manipulation ou fragilité d’un implant malgré les contrôles qualité du fabricant)
- douleurs résiduelles inattendues
changement de prothèses mammaires, chirurgie esthétique à Paris
par vladimir mitz
en conclusion, il faut faire un changement des implants en tenant compte de multiples paramètres ; Avant tout ne pas se précipiter, prendre son temps pour réfléchir; En l’absence d’une rupture avérée d l’implant, vérifiée par mammographie et IRM, il n’y a pas d’urgence- sauf s’il s’agit de mauvais implants type BIOCELL américain, susceptible de provoquer un Lymphome redoutable!
résultat d’une reconstruction du sein après cancer par implant profond, et greffe de l’aréole et du mamelon
Reconstruction du sein après cancer
LA RECONSTRUCTION du sein APRES CANCER est POSSIBLE et NON DANGEREUSE
La Reconstruction du sein après cancer est une chirurgie réparatrice qui ne fait pas courir de risques de relancer le cancer
Lorsque le cancer a conduit à une destruction partielle d’un sein, il devient important pour un certain nombre de patientes de subir une reconstruction. Elle peut être immédiate, secondaire précoce ou retardée selon les cas et la demande de la patiente que l’on oit informer préalablement- avant même la tumorectomie ou mammectomie.
La réparation vise à réparer les dommages subis par la première opération, dommages qui sont de plusieurs ordres :perte du volume mammaire, cicatrices, symétrisation, reconstruction de l’aréole et du mamelon.
1ère reconstruction d’un volume mammaire
La reconstruction du volume se fait essentiellement par l’implantation de prothèses mammaires de forme adaptée : c’est le triomphe des prothèses dites anatomiques qui ressemblent un peu a un sein discrètement ptôsique chez une femme de la quarantaine.
Mais les prothèses rondes font aussi bien l’affaire à mon avis!
2ème reconstruire les tissus cutanés de bonne qualité s’il y a eu une irradiation et une brûlure par les rayons X.
La reconstruction de la peau (qui peut être insuffisante ou un peu trop rétractée) se fait soit par l’implantation sous cutanée de tissus graisseux, sous forme de greffons dermo-graisseux (lipostructure ou lipofilling) ; la présence de cellules souches dans les tissus graisseux implantés contribue à redonner une meilleure vitalité au niveau de la peau qui devra protéger l’implant prothétique.
La reconstruction de l’aréole
se fait par des greffes de peau que l’on prend à la face interne de la cuisse, et par un petit fragment du téton controlatéral, ou du lobule de l’oreille, voire de petits lambeaux locaux.
il vaut mieux éviter de prendre les tissus sur les petites lèvres (technique ancienne de L.PEREL); le tatouage est un pis aller et n’a pas ma faveur, car il reconstruit en 2 dimensions et non en 3.
3ème symétriser l’autre côté qui est sain
il peut être normal, ou trop petit, trop gros ou tombant.On devra alors appliquer les méthodes de chirurgie esthétique bien connues pour diminuer, remonter ou augmenter le sein restant contro-latéral.
La symétrisation du sein qui est resté normal se fait après un contrôle mammographique pour vérifier qu’il n’y a pas de micro-cancer entrain de se développer de ce côté là.
On peut alors appliquer toutes les méthodes nécessaires, soit de réduction, d’augmentation, ou simplement de pexie (c’est à dire une remontée du sein à l’aide d’une cicatrice autour de l’aréole et d’une petite cicatrice verticale sous mammaire).
Combien de temps au total pour une reconstruction complète?
Actuellement la reconstruction totale d’un sein qui a été enlevé après un cancer prendra environ 9 mois : la première opération sera suivie 4 ou 5 mois après par la réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire, suivie encore au bout de 2 à 3 mois par quelques implantations de graisse sous forme de liposculpture (on peut redonner une meilleure étoffe cutanée au sein reconstruit après le cancer).
Ainsi on peut refaire un sein en 9 mois environ, le temps d’une grossesse.
Le sein reconstruit n’est pas un sein naturel ; mais globalement les résultats sont de bonne qualité et donnent à la patiente un confort psychologique et d’habillement qui vaut d’être tenté.
les prothèses siliconées sont elles fiables en reconstruction mammaire?
Les prothèses en silicone ont une sûreté dans le temps qui a été démontrée ; les résultats que nous avons pu suivre d’années en années attestent de la vitalité retrouvée chez des femmes qui avaient été mutilées par une opération autrefois dévastatrice.
voici ci dessous plus de précisions:
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CHIRURGIE MAMMAIRE RÉPARATRICE APRES CANCER DU SEIN.
Dr V.MITZ
Raymond Vilain avait distingué les problèmes du sein bénin, du sein malin et du sein Vilain. Aujourd’hui, la chirurgie du sein malin après l’ablation du cancer doit aboutir à un sein joli.
Ce type de reconstruction est, dans note esprit, nécessairement entouré d’une préoccupation majeure : la chirurgie doit rester sobre : elle doit aboutir à un résultat esthétique et rester efficace longtemps.
Dans les pires des cas, à la suite de l’ablation majeure de tissus (peau et muscle pectoral), il faudrait qu’en neuf mois (c’est-à-dire le temps d’une grossesse), la réparation puisse être complète. Ceci n’est pas toujours possible.
En effet, si dans la majorité des cas, la chirurgie d’exérèse du cancer se fait d’une façon complète et permet d’éviter la radiothérapie, dans d’autres cas il peut subsister une radiodermite ou des invasions tumorales par métastases cutanées qui rendent la chirurgie d’exérèse pris réparation particulièrement délicates.
Si l’on ajoute à ces problèmes le fait qu’il y a actuellement une certaine pression sociétale à pratiquer des reconstructions en un temps, le lecteur comprendra la grande diversité des techniques qui s’offrent aujourd’hui et pour lesquelles il nous paraît opportun de faire une mise au point.
LES DIFFÉRENTES SITUATIONS PRATIQUES de destruction du sein après chirurgie d’exérèse:
Les bon cas:
1) L’opération consécutive à l’ablation du sein par la technique de Patey.
L’ablation de Patey résulte en une longue cicatrice horizontale.
La glande mammaire est enlevée avec la peau et le feuillet aponévrotique antérieur du muscle pectoral, qui est respecté. La reconstruction est ici assez facile : à supposer que le sein contro- latéral soit satisfaisant, la reconstruction comportera deux temps, chacun séparé d’environ quatre mois :
– Dans le premier temps, on mettra en place une prothèse en silicone gel qui sera glissée en arrière du muscle pectoral, en utilisant comme voie d’abord la partie latérale de la cicatrice ; celle-ci devra être excisée pour contrôle histologique :
– Trois mois après, la plaque aréolo-mamelonnaire sera reconstruite en utilisant une greffe de peau totale dans la région inguinocrurale. Le mamelon lui-même sera refait par transfert composé d’un tiers du mamelon sain controlatéral. Il n’y aura pas de déficit préjudiciable au niveau du prélèvement aréolaire.
– Parfois un décollement de peau abdominale gagnera de l’étoffe cutanée et permettra de refaire un sillon sous-mammaire.
Ces reconstructions donnent des seins parfaitement acceptables au niveau de leur symétrie : si ce n’était la cicatrice, on ne pourrait même pas reconnaître qu’il s’agit d’une chirurgie après cancer du sein. Les patientes sont en général très satisfaites physiquement et psychologiquement. La reconstruction du sein ne fait absolument pas courir de risque de récidive du cancer.
Toutes les études statistiques ont montré l’innocuité de ces méthodes de reconstruction en ce qui concerne la reviviscence d’un cancer.
2) Il existe une ptôse contro-latérale ou une hypertrophie mammaire contro-latérale.
Dans ce cas, il y aura également deux temps opératoires.
Le premier temps comporte la mise en place d’une prothèse et la plastie du sein hypertrophique ou ptôsique. Quatre mois après, on reconstruira la plaque aréolo-mamelonnaire selon la même technique que ci-dessus.
3) Il existe une amputation mammaire bilatérale selon la technique de Patey.
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, une reconstruction bilatérale donne les seins les plus symétriques. Il est possible de mettre en place une prothèse assez volumineuse (entre 340 et 380cc) qui est glissée contre la paroi thoracique.
Le galbe étant obtenu, trois à quatre mois plus tard, il suffira de refaire les plaques aréolo-mamelonnaires par une greffe de peau totale inguino-crurale et en prélevant un petit fragment de greffe composée de lobule de l’oreille. Il sera ainsi possible de refaire complètement une aréole satisfaisante.
Nous préférons faire ces reconstructions à l’aide d’éléments tissulaires qui donnent une aréole un peu plate sans le relief habituel d’une aréole normale, mais en évitant les tatouages ou les faux semblants trop médiocres quant à leur résultats esthétiques.
4)Les séquelles de tumorectomies déformantes.
Un certain nombre de chirurgiens pratiquent des tumorectomies de façon à conserver un sein à la patiente en lui
promettant d’ailleurs ce qu’ils n’arrivent pas toujours à obtenir : c’est que le sein restera joli après une tumorectomie importante du tiers ou la moitié du sein. Nous n’avons guère vu de quadrandectomies ou d’hémirésections mammaires donner des séquelles esthétiques satisfaisantes, lorsqu’on laisse le sein en l’état. Dans ces cas, la reconstruction peut être assez difficile : les patientes sont souvent déçues des résultats.
Le principe fait appel bien entendu à la mise en place de prothèses en silicone gel. Ces silicones n’ont pas une capacité de s’adapter à toutes les déformations : la forme et la consistance du parenchyme mammaire normal sont extrêmement variables d’une patiente à l’autre. Or, nous ne disposons que de quelques types de prothèses, dont la consistance du gel reste toujours à peu près égale, assez stéréotypée. Ainsi, les tumorectomies peuvent poser de redoutables difficultés de reconstruction.
Une bonne solution actuelle est représentée par le lipofilling ou autogreffe de sa propre graisse : mais il faudra s’y reprendre 2 à 3 fois car à chaque fois seulement 30% des adipocytes greffés survivent !
5) La chirurgie oncoplastique : elle consiste à enlever le cancer du sein en même temps qu’on pratique une mammaire de réduction : on associe des techniques de chirurgie plastique et esthétique, afin de retirer la tumeur maligne tout en construisant un sein au galbe satisfaisant.
6)Les grandes pertes de substance thoraciques postopératoires ou les séquelles de l’opération de Halstedt.
Dans ces cas, il n’y a pas de reconstruction immédiate possible.
Il est nécessaire de faire un resurfaçage thoracique préalable. Ce resurfaçage a pour ambition de refaire non seulement l’étoffe cutanée mais également de refaire le retapissage musculaire du thorax.
On peut faire appel à plusieurs types de techniques :
A)Le lambeau de grand dorsal, qui est maintenant bien connu ; il consiste à transposer vers l’avant le muscle grand dorsal surélevé par un ilot cutané. C’est une superbe opération
qui avait déjà été décrite au début du siècle par Tanzini, remise à l’ordre par Olivari en 1972. Ce lambeau permet aussi bien de redonner une étoffe cutanée que de refaire le muscle manquant.
Il n’est possible que si le nerf du grand dorsal n’a pas été sectionné on irradié et que si le muscle garde une certaine consistance.
Lorsque la paroi thoracique aura été ré surfacée, on pourra se retrouver dans le cas précédent et refaire une reconstruction en deux temps.
Finalement, il faut neuf mois pour refaire totalement un sein et une poitrine à peu près symétrique chez une patiente ayant subi une chirurgie d’exérèse très importante.
B) Les lambeaux de peau abdominale pédiculés sur le grand droit visant à reconstruire un sein sans prothèse.
C’est ce que les Américains appellent la technique du TRAM. Il s’agit d’opérations assez importantes pour lesquelles l’ambition est de transposer toute la paroi abdominale sous-ombilicale, recouverte de la peau qui est excédentaire vers le thorax.
Son utilisation repose sur la permanence tissulaire des artères épigastriques. Pour des raisons de sécurité on a tendance à prendre non plus un seul muscle grand droit mais les deux muscles droits : parfois, il faut des lambeaux libres avec des anastomoses vasculaires, notamment de décharge veineuse.
C’est une opération très importante dont la durée, même pour un opérateur entraîné est d’environ deux heures et demie. Elle est assez lourde et ne s’adresse que dans les cas ou il existe un excédent cutané abdominal et lorsque la patiente préfère avoir un sein reconstruit mais ptôsique, ressemblant au sein sain.
C’est une technique que nous ne faisons guère dans notre pratique, mais nous la considérons à connaitre en cas de défaite de toutes les autres techniques ou comme rattrapage quant il n’ya pas de lambeau de grand dorsal possible.
C) Le DIEP ou lambeau microchirurgical de peau du ventre sans abimer les muscles:
c’est une variante ultramoderne de la technique du TRAM : on prélève les rameaux perforants artériels en respectant les fibres musculaires. Un remodelage secondaire du lambeau sera souvent nécessaire. Les lambeaux inhabituels prélevé est greffés par microchirurgie : lambeaux de fesse, de cuisse, des flancs : techniques plus rares mais possibles.
D) d’autres lambeaux microchirurgicaux sont décrits et à la mode: lambeau fessier inférieur, lambeau de face interne de cuisse, etc.
Ces lambeaux micro-chirurgicaux apportent du volume certes, mais il y a un taux d’échec lié aux micro-anastomoses et aux conditions de circulation locales; ce sont des opérations plus longues que l’implant siliconé ou le lipofilling, et ne symétrisent pas le côté sain en même temps, pour ne pas allonger la durée opératoire qui est au minimum de 3h en moyenne pour un chirurgien entrainé…
E) Les séquelles de la radiothérapie.
Lorsque la radiothérapie vient d’être réalisée, rien n’est possible ; il faut que les tissus s’assouplissent et qu’une période d’environ six mois soit écoulée pour que l’on puisse envisager une solution thérapeutique. Il n’y a pas tellement d’intérêt, dans ces cas complexes , à utiliser des expandeurs, de façon à dilater la peau car la peau expansée a progressivement tendance à se contracter secondairement.
Il existe souvent des infections, des expositions des prothèses qui ulcèrent la peau irradiée. Lorsque on a l’impression que les tissus se sont un peu assouplis, on pourra utiliser des techniques faisant essentiellement appel à des lambeaux.
F) En cas de radiothérapie ancienne avec, parfois, des radiodystrophies (télangiectasies, petites ulcérations, peau rougeâtre et atrophique…), il devient indispensable de recourir à des lambeaux. Si le lambeau de grand dorsal est possible, il aura notre préférence. Sinon, on pratiquera des lambeaux de grand droit abdominal.
F) Des lipofillings préparatoires peuvent améliorer la trophicité locale ! :
G)Dans certains cas de resurfaçage présternal complexe très important, le recours au lambeau de grand épiplon pédiculé (technique de Kiricuta) devra être utilisé. Le gros problème, que nous avons rencontre dans une série d’une quinzaine de cas depuis dix ans, est qu’il existe très souvent des cellules cancéreuses qui sont piégées et qui peuvent se dissimuler dans le fond des tissus scléreux.
L’histologie systématique des pièces d’exérèse des radiodystrophies a montré la présence assez fréquente de ces cellules et même 8% de cancers radio-induits.
LA PLACE DE LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE D’EMBLEE
Il s’agit d’un programme très intéressant : toute patiente qui subit l’ablation d’un cancer par un chirurgien généraliste peut, le jour même, bénéficier d’une reconstruction par un chirurgien plasticien présent. Celui-ci doit, non seulement fermer joliment la plaie mais éventuellement, essayer de refaire un galbe. Si l’attitude théorique est très alléchante, il faut bien admettre que les résultats de cette méthode ne justifient pas leur appellation de reconstruction d’emblée car, il est pratiquement impossible de mettre une prothèse de bonne taille sous une plaie qui vient d’être refermée.
Les études récentes ont montré qu’il fallait mettre en place un expandeur qui permettra progressivement de dilater la peau et qui secondairement devra être remplacé par une prothèse définitive et par la reconstruction du mamelon en deux temps.
Cette reconstruction en un temps est donc exceptionnellement possible d’emblée : finalement, on se retrouve dans le cas initial, c’est-à-dire une simple reconstruction en deux temps nécessitant un minimum de trois mois de délai.
La place des expandeurs.
Les expandeurs ont été en vogue dans les années 85-90 pour refaire un sein après cancer.
Le principe en est de dilater progressivement la peau par mise en place d’une prothèse en silicone gonflée petit à petit à travers un réservoir implanté à distance.
On parvient ainsi à dilater la peau, de façon considérable, ce qui autorise la mise en place de prothèses très volumineuses. Le gonflement se fait par piqûre dans la peau au travers de la valve, deux fois par semaine : chaque fois, il faut injecter entre 20 et 40 cm3 de sérum physiologique à l’aide d’une aiguille ultra-fine.
C’est une sujétion pour les patientes : lors de l’ablation de l’expandeur, on s’est aperçu progressivement que le gain de peau était perdu et que la peau revenait mouler les prothèses mises en place. Or, ces techniques avaient été utilisées pour recréer certaines ptôses mammaires de façon à éviter l’opération sur le sein normal.
Finalement, le choix de notre équipe est qu’il vaut mieux réaliser des seins jolis après un cancer du sein plutôt que de refaire un sein résiduel. Nous avons abandonné, sauf cas très précis, la technique des expandeurs.
DES OPERATIONS PLUS SOPHISTIQUEES EN MATIERE DE RECONSTRUCTION DU SEIN ?
Un certain nombre d’auteurs, notamment américains (Shaw), préconisent l’emploi de lambeaux micro-chirurgicaux pris sur la fesse pour refaire un sein : par micro-chirurgie, ils anastomosent les vaisseaux au niveau d’un site receveur qui peut être intercostal ou axillaire.
Ces opérations très sophistiquées ont un peu l’inconvenance des techniques de lambeau abdominal transposé sur le grand droit. Ils sont assez longs à réaliser : l’anesthésie va durer deux heures et demie à quatre heures.
Or, pour nous, c’est un argument très important qui joue contre l’utilisation de cette méthode : en matière de reconstruction du sein après cancer, le chirurgien plasticien doit être respectueux des défenses naturelles de la patiente, et les opérations envisagées doivent être courtes et efficaces : une sorte de reconstruction éclair. C’est pour quoi nous ne favorisons pas les reconstructions par microchirurgie après un cancer du sein, au profil de technique plus simples.
CONCLUSION
La chirurgie mammaire reconstructrice après cancer du sein a fait d’immenses progrès : vouée aux gémonies il y a trente ans, considérés comme illégale et dangereuse car faisant courir un risque de cancer (voir l’hostilité qu’a subie le Pr. Pérel dans les années 50 !), elle est devenue parfaitement admise et est même un « must » chirurgical qu’il faut proposer aux patientes jeunes qui sont victimes d’un cancer du sein.
Les techniques se sont considérablement simplifiées. Nous avons appris à raccourcir les délais de reconstruction.
Enfin, l’essentiel est de travailler avec une équipe de cancérologues susceptibles, avant chaque étape, de vérifier l’état immunologique et l’imprégnation tumorale par l’étude des marqueurs nécessaires.
Mais l’association dans une même équipe d’un chirurgien généraliste et d’un cancérologue permet de donner à la patiente les meilleures chances de ne pas craindre que son image corporelle sera détruite.
Notre expérience a montré que cette chirurgie est hautement valable, très favorable au niveau physique et psychologique, et que les patientes était prêtes à largement supporter les aléas d’une reconstruction pour effacer les souvenirs amers du cancer.
Dans une série d’environ 200 patientes, nous avons eu 4% de récidives connues par nous à long terme. On peut donc affirmer qu’à cinq ans, cette chirurgie de reconstruction n’implique pas la récidive inéluctable pour des patientes condamnées.
C’est au contraire une chirurgie qui ouvre l’espérance d’une meilleure qualité de survie.
21 novembre 2019
Pour celles ou ceux qui sont concernés, voici un lien vers un de mes sites qui traite du problème actualisé au cours d’un récent congrès à Paris:
https://sites.google.com/site/seinsvladimirmitzcom/reconreconstruction-du-sein-apres-cancer