La chirurgie et la médecine esthétique des lèvres : en rajouter en haut, en enlever en bas!!
- dessin bouche par vladimir mitz
La demande de modification des lèvres de la bouche ou des lèvres génitales(labiaplastie) ne cesse de croître dans le monde ;
Cette demande portée par de nouvelles normes esthétiques transmise par les médias et les influenceuses implique de la part des chirurgiens et des médecins esthétiques une attitude mesurée prudente en respect d’une éthique qui reste délicate à observer ; la règle “d’abord ne pas nuire” passe avant la demande voulez-s “voulez-vous m’épanouir » !
Augmentation des lèvres supérieures et inférieures
L’observation minutieuse de la population féminine vieillissante montre qu’il existe une atrophie de la plaque lèvres ; les lèvres supérieures et inférieures s’affinent ;
Des ridules apparaissent en forme de barre code ; les sillons nasogéniens et les plis d’amertume se marquent davantage ;
Chez l’homme, l’affinement de la lèvre peut être génétique, et des lèvres trop fines confèrent un caractère cruel au visage ce qui peut gêner certaines personnes ; mais le vieillissement de la lèvre supérieure chez l’homme est retardé car il existe une couche de glandes pileuses qui rajoutent une épaisseur au derme profond, en comparaison de la structure féminine des lèvres.
Il existe aussi une demande plus rare de diminution des lèvres supérieures ou inférieures, à la suite d’une macrochéilie congénitale, caractéristique dans certaines races de couleur.
Cette demande peut également exister à la suite d’injection de silicone ou d’acide hyaluronique dans les lèvres supérieures qui en ont déformé les contours.
Mais de loin la demande la plus fréquente concerne l’augmentation des lèvres féminines, qui s’effectue grâce à des injections d’acide hyaluronique, selon des techniques propres à chaque médecin ; pour moi le but est de préserver un caractère naturel, ce qui n’est pas toujours le cas, et pas seulement par la faute du médecin mais aussi du fait de demande exagérée de la part de patientes qui souhaitent avoir des lèvres protubérantes, d’allure parfois caricaturale.
Certaines femmes des pays de l’Est adorent avoir cette bouche synonyme d’une hypersexualité affichée, ou du moins témoignant d’une volupté buccale clairement visible par tous.
Diminution des lèvres génitales(labiaplastie)
Cette demande peut concerner des jeunes filles ou des femmes adultes qui sont complexées par la taille des petites lèvres, présentant une hypertrophie fonctionnellement gênante, soit au moment des rapports sexuels, soit par frottement au cours de la pratique du vélo ; la demande purement esthétique est plus rare, et concerne des jeunes filles dont l’idéal d’apparence provient des images pornographiques où la région génitale de la femme est rasée et laisse apparaître une anatomie idéalisée ;
La technique opératoire de réduction des petites lèvres est bien au point, se divisant en deux grandes catégories : une résection en longueur (qui est ma technique préférée), ou des résections en forme de V, dont les suites peuvent-être plus problématiques.
- labiaplastie verticale: cequ’il faut laisser
Augmentation des lèvres génitales
Il existe aussi une demande plus rare d’augmentation des grandes lèvres ou des petites lèvres, voire du clitoris chez certaines patientes, à cause d’une perte de volume liée à l’âge qui avance ; cette augmentation peut se faire également par injection d’acide hyaluronique à répéter tous les 2 ans, ou mieux encore à mon avis, par des lipofillings en prélevant la graisse nécessaire à la face interne des cuisses ;
Il faudra parfois répéter le lipofilling après 6 mois pour obtenir un résultat stable, car seulement 30 à 50 % de la graisse injectée va survivre ;
Ces méthodes d’augmentation des lèvres génitales donnent de grandes satisfactions aux patientes concernées, et ne présentent que très peu de complications ; de plus les cellules graisseuses injectées améliorent la trophicité des tissus de recouvrement.
En conclusion
L’augmentation ou la diminution des lèvres au niveau de la bouche ou des organes génitaux à crée une sorte de nouvelle spécialité en matière de Médecine et de chirurgie esthétique : Elle concerne la sphère génitale, et certains collègues rajoutent en plus l’augmentation du pénis, du clitoris, où le gonflement du point G à leur champ de compétence…
Mais cette chirurgie et médecine à tropisme génital n’est en rien fantaisiste ni évidente ; gare aux désillusions, complications, asymétries génératrices de colères et d’insatisfaction ; aussi respecter le naturel et rester dans les clous du à peine visible sont ils les impératifs de prudence à respecter en toute humilité.
La demande d’injection de produit de médecine esthétique est devenue considérable et augmente de 5 % par an dans le monde; parmi ces produits les plus populaires sont l’acide hyaluronique (qui est destiné à remplir les tissus pour une durée d’environ 18 mois) et les dérivés du botox ou toxine botulique, dont la durée d’action est beaucoup plus faible, de l’ordre de 4 à 6 mois sauf si l’on utilise des méthodes particulières d’injection.
Or ces injections ne sont pas sans danger; même les professionnels aguerris rencontrent des complications qui certes ne sont pas dramatiques le plus souvent mais néanmoins peuvent-être redoutables, sans compter l’insatisfaction d’avoir injecté trop ou pas assez ou de façon asymétrique.
Mais depuis 2 ans environ, on assiste à la publication de complications beaucoup plus graves à type de nécrose cutanée(,c’est à dire de la mort de la peau),il aussi à des perte de la vision si l’injection a lieu au niveau des paupières ou de la région orbitaire.
La meilleure solution est d’éviter d’injecter à des endroits dangereux et de piquer dans des vaisseaux sanguins ; l’utilisation actuelle de capteurs échographe de poche représente une amélioration des conditions d’injection pour ceux qui n’ont pas une connaissance précise de l’anatomie régionale.
mais le danger le plus important provient du fait qu’il y a de nombreuses personnes qui font ces injections pour des prix bas et qui ne sont pas qualifiées ; notre syndicat des chirurgiens plasticiens réparateurs et esthétiques est en plein combat à la fois pour avertir les patients et en même temps pour que des dispositifs législatifs soient pris afin d’interdire ces injecteurs dangereux.
Il y a donc trois conditions essentielles à respecter avant de se faire injecter pour chaque patient qu’il souhaite:
1) vérifier que celui qui va pratiquer l’injection est bien le médecin ou le chirurgien que vous allez consulter et non pas un de ses employés ou une infirmière qui certes peut-être très habile et qualifiée mais qui ne pourrait pas endosser la responsabilité d’un problème.
2) vérifiez que vous avez reçu toutes les informations concernant les risques encourus par le type d’injection que vous souhaitez y compris les complications éventuelles
3) accepter d’avoir des injections de moindre intensité quitte à refaire une deuxième session pour augmenter un peu un résultat que vous jugez insuffisant mais au moins vous ne sortirez pas avec des injections exagérées qui vont vous transformer en un personnage caricatural
En suivant ces quelques conseils de bon sens vous éviterez beaucoup de soucis et vous aurez beaucoup de satisfaction car ces injections ont été un très grand projet dans la pratique de notre métier pour rajeunir et embellir les patients.
Qui ne voudrait tenter de rajeunir si l’occasion lui en était donnée par le moyen d’une opération de chirurgie esthétique bien faite?
Dans ce livre très dense le docteur Vladimir Mitz expose l’historique et les possibilités qui sont offertes de rajeunir par le biais de la chirurgie, en pratiquant un lifting cervico facial de nouvelle génération , grâce à l’utilisation du Système Musculo Aponévrotique Superficiel de de la face ou SMAS.
Le docteur Mitz a décrit cette structure en 1976 avec le docteur Martine Peyronie alors qu’ils étaient chirurgiens assistants à Paris du professeur Paul Tessier, l’inventeur de la chirurgie craniofaciale.
Ces nouveaux liftings, très pratiqués actuellement avec une immense satisfaction chez les patients, ont permis de faire des opérations extrêmement efficaces; ils retendent 2 couches tissulaires, c’est-à-dire la peau et le SMAS sous-jacent incluant des muscles de la mimique.
Ce type d’opération permet des résultats très naturel si on respecte les vecteurs, vertical au devant du visage et horizontal derrière l’oreille, pour redraper convenablement la peau et le SMAS sous-jacent.
Un historique des opérations de rajeunissement du visage rend le livre attrayant.
Enfin le contexte psycho social et les implications socio-économiques éthiques ne sont pas oubliées dans l’ouvrage joliment illustré.
Il existe actuellement de très nombreuses applications attestant de l’efficacité des injections de toxine botulique dont il existe par ailleurs de nombreuses variétés pour le traitement des plis du cou.
Un dernier article récent sur le sujet, coécrit pas de nombreux auteurs; dont le premier est ROD J.ROHRICH le célèbre multi écrivain scientifique du Texas, traite de l’efficacité de l’ONABOTULINUM TOXIN sur le traitement des plis du cou quand ils sont inesthétiques;
Dans une étude de phase 2 avec comparaison randomisée. Cette étude est parue dans le plastic et reconstructive surgery journal de janvier 2025, volume 155 numéro 1. Les auteurs démontrent que ce traitement peut être efficace pendant plusieurs mois et donne de remarquables résultats.
Les travaux de Patrick Knipper en 1997
Dans des travaux menés en 1997(Knipper, P., Mitz, V., Maladry, D., & Saad, G. (1997). Is it necessary to suture the platysma muscles on the midline to improve the cervical profile?
An anatomic study using 20 cadavers. Annals of plastic surgery, 39(6), 566-572p) nous avions montré grâce que la contraction du platysma était réelle au cours du vieillissement et n’était pas une simple distension des tissus;
c’est dans ces conditions que nous avions analysé les possibles techniques chirurgicales ou des injections pour affaiblir cette hypertonie musculaire esthétiquement gênante
Depuis cette époque nous avons beaucoup avancé dans les possibilités thérapeutiques d’amélioration des plis verticaux disgracieux du cou
De plus avec les progrès advenus concernant l’utilisation du SMAS et des deep plane face lifts il apparaît qu’il existe véritablement deux options pour améliorer un cou qui est barré par les bandes verticales, liées aux muscles platysmas hyper contractés.
Des chirurgiens maximalistes des cous à angle droit!
De nombreux chirurgiens esthétiques américains et européens sont d’ailleurs devenus maximalistes pour tenter de réséquer au maximum les muscles hypertonique et parfois même de découper les glandes salivaires qui peuvent être saillantes au niveau du cou .
Ces auteurs préconisent même dans certains cas la suture des muscles digastriques; cette option maximaliste s’oppose en fait à l’attitude de nombreux médecins et esthétiques qui préfèrent traiter les plis du cou par des injections répétées de toxines botulique.
Quelle est ma propre expérience?
L’évolution de ma pratique au niveau de l’appréciation de la distorsion du cou a changé avec les années. Si au début j’étais extrêmement maximaliste j’ai depuis abandonné l’acharnement à enlever les glandes salivaires et abandonner des techniques profondes de sutures en corset musculaires, ou encore de fixer l’angle cervical à l’os hyoïde.
En effet il m’est apparu que les patients n’étaient pas si heureux d’avoir un angle droit quand on les regarde de profil au niveau de leur cou, surtout lorsque cet angle est fixé par des sutures qui provoquent une certaine rigidité inconfortable;
Ces patients préfèrent avoir un résultat naturel et ne sont pas satisfaits par une hypertension cervicale horizontale qui les dérange.
Je préfère dans ces conditions retendre la sangle musculaire par le biais du SMAS retendu pendant le lifting cervico-facial. Il s’agit de le replacer au niveau de la mastoïde selon un vecteur oblique en haut et en arrière à 45 degrés. Pour ce faire, il est nécessaire de trans sectionner le platysma de chaque côté relativement bas, au moins à 7 cm en dessous de l’arc mandibulaire horizontal.
Dans certains cas, une simple remise en tension latérale sans transection mais en s’appuyant par de multiples points de fixation à l’aponévrose du muscle sterno-cléido mastoïdien peut suffire.
L’abord direct sous mentonnier et la section des corps des muscles platysmas n’est pas très efficace dans la durée. En effet les extrémités de ces muscles ont la fâcheuse idée de cicatriser rapidement et de se reformer en bande cervicale encore plus serrées!
Enfin la réalisation d’un corset de platysmas cousus ensemble sur la ligne médiane à la façon de Jack Feldman, qu’il avait été décrit autrefois sous le nom de la corset platysmaplastie, donne une cicatrice un peu rigide en profondeur et une rétraction qui limite hyper-extension du cou.
Conclusion
Le traitement des cordes de platysmales est pour moi avant tout chirurgical. Dans quelques cas de récidive des cordes ou du refus de la patient subir un geste de rajeunissement chirurgical contemporain du visage, on peut s’aider et t justifier le traitement par des injections de Botox au niveau des cordes platysmales en sachant que le résultat sera relativement modeste et devra être répété très souvent pour obtenir un bon résultat.
L’apparence de notre visage évolue avec l’âge. Si les rides et les ridules sont les signes les plus visibles du vieillissement, un autre phénomène, plus subtil mais tout aussi important, joue un rôle majeur dans l’affaissement des traits : l’hiatus sous-malaire. Cette déhiscence, située sous les pommettes, se caractérise par un creux qui donne un aspect fatigué et vieillissant au visage. Mais qu’est-ce que l’hiatus sous-malaire exactement ? Quelles sont ses causes et comment peut-on le corriger ? Cet article vous propose de découvrir tout ce qu’il faut savoir sur ce phénomène méconnu et sur les solutions esthétiques pour y remédier.
Avant
Après
Qu’est-ce que l’hiatus sous-malaire ?
- Définition: L’hiatus sous-malaire est un creux qui se forme progressivement au niveau de la joue, sous les pommettes. Il est dû à l’affaissement naturel des tissus avec l’âge.
- Conséquences esthétiques : L’hiatus sous-malaire donne un aspect creux et fatigué au visage, accentuant les signes du vieillissement.
- Causes :
- Vieillissement cutané : Perte d’élasticité de la peau, affaiblissement des muscles.
- Gravité : Les tissus se relâchent sous l’effet de la pesanteur.
- Perte de volume : La graisse sous-cutanée diminue, accentuant les creux.
Les traitements de l’hiatus sous-malaire :
- Médecine esthétique :
- Injections d’acide hyaluronique : Technique précise pour combler le creux et redonner du volume aux pommettes.
- Autres produits de comblement : Acide poly-L-lactique, hydroxylapatite de calcium.
- Chirurgie esthétique :
- Lifting cervico-facial : Technique plus invasive permettant de repositionner les tissus et de corriger l’affaissement global du visage.
- Mini-lifting : Solution moins invasive pour les cas moins marqués.
Les avantages des traitements :
- Rajeunissement naturel : Les traitements visent à restaurer les volumes perdus et à redonner un aspect plus jeune et reposé au visage.
- Résultats durables : Les effets peuvent durer plusieurs années.
Écoute et empathie sont les clés d’une bonne relation entre le patient et son chirurgien esthétique.
Toutefois ce n’est pas toujours le paradis au cours de la consultation car un certain nombre de patients sont obnubilés par leurs problèmes qui motivent la consultation ;
Écoute et empathie au cours de la consultation
Analyse et propositions pour améliorer la communication chirurgien-patient
Les principaux problèmes identifiés :
- Monotonie et répétition du patient : Le chirurgien peut se sentir dépassé par l’insistance du patient sur ses problèmes, ce qui peut générer de la frustration et une communication moins efficace.
- Impatience du chirurgien : Le désir de transmettre ses connaissances et de guider le patient peut amener le chirurgien à interrompre prématurément le patient, ce qui est perçu comme un manque d’écoute.
- Mauvaise gestion des mécontentements : Lorsque le patient exprime son mécontentement, la réaction du chirurgien peut exacerber la situation et conduire à une rupture de la relation.
Propositions pour améliorer la communication :
- Formation à la communication non verbale : Les chirurgiens pourraient bénéficier d’une formation spécifique pour améliorer leur écoute active et leur capacité à décoder les signaux non verbaux de leurs patients.
- Mise en place d’un protocole d’entretien : Un protocole structuré pourrait aider les chirurgiens à mieux gérer les consultations, en laissant suffisamment de temps au patient pour s’exprimer et en planifiant des temps de pause pour reformuler et clarifier les points clés.
- Développement de l’empathie : L’empathie est une compétence essentielle pour établir une relation de confiance avec le patient. Des exercices de role-play pourraient aider les chirurgiens à mieux se mettre à la place de leurs patients.
- Communication transparente sur les risques et les limites de la chirurgie : Une communication claire et honnête sur les risques et les limites de chaque intervention permettrait de gérer les attentes du patient et de prévenir les déceptions.
- Mise en place d’un processus de gestion des réclamations : Un processus clair et transparent pour gérer les réclamations des patients permettrait de résoudre les conflits de manière constructive et de préserver la relation de confiance.
- Soutien psychologique pour les patients : Proposer un accompagnement psychologique aux patients pourrait les aider à mieux gérer leurs émotions et à faire face aux difficultés liées à l’intervention chirurgicale.
Quelques conseils supplémentaires :
- Utiliser un langage clair et simple : Éviter le jargon médical et adapter son langage au niveau de compréhension du patient.
- Valider les émotions du patient : Reconnaître et valider les émotions du patient (peur, anxiété, colère) permet de créer un climat de confiance.
- Faire preuve d’humilité : Reconnaître que l’on peut se tromper et être ouvert à la critique permet de désamorcer les tensions.
- Travailler en équipe : Impliquer d’autres professionnels de santé (infirmières, psychologues) dans la prise en charge du patient peut apporter un soutien supplémentaire.
- Écoute et empathie sont les clés d’une bonne relation entre le patient et son chirurgien esthétique.
En conclusion :
L’amélioration de la communication entre le chirurgien et le patient est un enjeu majeur pour la qualité des soins et la satisfaction du patient. En mettant en place des stratégies de communication efficaces, les chirurgiens peuvent contribuer à établir une relation de confiance et à améliorer l’expérience des patients.
Pour approfondir cette réflexion, il serait intéressant de mener des études qualitatives auprès de chirurgiens et de patients afin de mieux comprendre les facteurs qui influencent la qualité de la communication dans ce contexte.
Souhaitez-vous que j’aborde d’autres aspects de cette problématique, comme l’impact des nouvelles technologies sur la communication patient-chirurgien ou les enjeux éthiques liés à la chirurgie esthétique ?
staff en chirurgie esthetique
À quoi sert le staff en chirurgie esthétique ?
Le staff est un mot anglais qui veut dire réunion ; il s’agit bien entendu d’une réunion médicale réunissant soit des collègues médecins ou chirurgiens, soit d’une assemblée où se rassemblent des médecins, des infirmières, ou des spécialistes divers, situation fréquente dans les services hospitaliers, où souvent sont admis des étudiants en médecine ou de jeunes collègues.
Quel intérêt présente le staff pour le patient?
L’intérêt du staff est qu’il permet de confronter des opinions diverses concernant un problème évoqué par un patient ; à cet effet, il faut que ce patient soit examiné et qu’il accepte cette réunion pluridisciplinaire qui peut présenter un caractère assez intrusif et donc psychologiquement pas si facile que cela.
Le staff de chirurgie plastique des anciens de l’équipe Raymond Vilain, dirigé par Vladimir Mitz
Ainsi, le staff des chirurgiens plasticiens de l’hôpital Boucicaut, est depuis plusieurs années, organisé avec les anciens élèves puis assistants et maintenant collègues brillants.
Ce staff mensuel consiste à examiner un patient qui pose des problèmes difficiles de chirurgie esthétique ou réparatrice pour lesquels il y a plusieurs solutions thérapeutiques possibles ; chaque membre de ce staff peut convoquer un, deux ou trois patients à cette occasion, quand il le juge utile.
Le staff a lieu dans une clinique ; il est totalement gratuit ; il peut aussi avoir lieu dans un cabinet d’un des chirurgiens, si la clinique est indisponible.
Le patient est prévenu que plusieurs spécialistes vont l’examiner ; chacun des spécialistes présents donne alors son avis et ses conseils opératoires en les justifiant devant le patient après l’avoir examiné ; puis le chirurgien senior va faire la synthèse de toutes les solutions ; le patient aura alors un délai de réflexion pour retourner voir le chirurgien qui lui a conseillé de venir au staff, afin de subir ou non l’intervention qui lui a été proposée.
Une information réciproque
Il est important que lorsque celle-ci a été effectuée, le chirurgien concerné rapporte à son groupe les résultats qu’il a obtenus afin que nous profitions tous de l’expérience de chacun.
L’intérêt de ce staff est qu’il permet aussi de désamorcer certaines situations conflictuelles ; chacun d’entre nous peut rencontrer des difficultés pour se faire comprendre d’un patient un peu hésitant ou avec lequel il n’y a pas eu de consécration d’une satisfaction à la suite d’une première intervention.
Une absolue confraternité!
Une totale confraternité est de mise ce qui n’est pas le cas le plus fréquent, quand des patients vont naviguer d’un chirurgien à l’autre pour obtenir un avis contradictoire : Malheureusement beaucoup de collègues sont plutôt négatifs et ont tendance à incriminer le chirurgien qui vient d’opérer en le qualifiant parfois avec des adjectifs guère respectueux ou objectif!
Le fait que nous soyons en groupe permet de démystifier les conseils qu’on donne au patient; les conseils prodigués en toute bonne foi et sans considération financière sont mieux acceptés par celui-ci, puisqu’il s’agit d’un avis consensuel- même s’il existe des différences d’opinion sur la voie chirurgicale à tenir ou même sur l’absence d’indication opératoire; ce refus d’une opération supplémentaire est alors vécu comme une véritable décision collégiale, et donc très important pour que le patient puisse l’accepter et se contenter de son résultat déjà obtenu.
Une épreuve pour le patient concerné
Il s’agit évidemment d’une épreuve qui n’est pas facile pour le patient anxieux, mais du fait de sa gratuité et du professionnalisme des membres du staff, il apparaît qu’il existe une très grande satisfaction de la part des patients qui se sont adressés à nous et ont accepté de participer à cette confrontation.
Elle n’a qu’un seul objectif : aider au mieux le patient pour qu’il puisse déterminer quelle est la conduite à tenir la plus raisonnable, la moins onéreuse et la plus consensuelle dans son cas.
Introduction:
Le concept de “safe Smas” prend son origine dans la multitude des techniques des liftings cervico faciaux contemporains présentés par des auteurs différents avec une approche différente du SMAS( système musculo aponévrotique superficiel de la face- que j’ai décrit avec une équipe de chirurgiens plasticiens français en 1974 sous la direction du professeur Paul Tessier).
Chacun des chirurgiens qui s’intéressent au problème ont imaginé des techniques plus ou moins profondes et différentes, qui voient actuellement le triomphe du Deep plane face lift, décrit au départ par le grand chirurgien du Texas, Sam Hamra.
Il ne semble pas y avoir de consensus sur la meilleure façon d’exploiter le Smas
Des chirurgiens de grand renom ont mis au point un certain nombre de techniques bien identifiées: quelques grands groupes de techniques sont ainsi parfaitement décrites et techniquement au point: en plus du lifting composite de Hamra, du maxi SMAS de certains auteurs américains, de l’incision distale du Smas du docteur Faivre, méthode qui récemment a été reprise par le docteur Andrew Jacono, auteur du patronyme deep plane face lift, on trouve une multitude de techniques différentes dont le point commun est la recherche du maximum d’efficacité dans la remise en tension des plans profonds du visage.
La technique du lifting biplan de Vladimir Mitz
Ces techniques sont différentes de celle qui a été décrite par Vladimir Mitz en 1980, utilisant un grand lambeau de Smas qui commence par une incision sous zygomatique horizontale , puis une longue incision verticale devant l’oreille, et vers le bas ,incluant la partie supérieure du muscle platysma: en haut, l’incision du Smas ne déborde pas l’arcade zygomatique, ce qui la différencie de la technique des high Smas face lifts publiés dans les années 90, allant chercher le Smas dans la fosse temporale..
Un livre récent publié par Juarez Avelar (M Avelar – Aesthetic Facial Surgery, 2021 – Springer) rassemble les différentes techniques de lifting cervico-facial; il réunit maints auteurs différents novateurs et contemporains; mais ce large panorama ne permet pas de se faire une idée précise des zones de sécurité et des zones de danger quand il s’agit d’inciser le Smas pour le décoller et le mobiliser. Docteur Vladimir mitz a écrit 3 chapitres dans cet ouvrage monumental !
C’est le but de ce court article que d’analyser où se trouvent les zones de danger et les zones de sécurité quand on désire faire un lifting comportant une action réelle sur le SMAS.
Actualités anatomiques
Notre attention a été attirée par un article publié dans le plastique et reconstructive surgery (PRS) journal de mars 2023 volume 151 numéro 3:
L’article ne mentionne que de très loin la synthèse de la description du SMAS faite par Vladimir Mitz en 1976, description trop ancienne pour être accessible sur PUBMED ;
Cet article publié par Koichi Watanabe et de son équipe multicentrique japonaise et américaine a pour titre “une méthode de dissection anatomique pour observer des structures faciales fibreuses“. Cette méthode de recherche anatomique est basée sur la destruction de toutes les cellules hormis les structures fibreuses, ce qui permet de suivre parfaitement la position et le trajet des structures fibreuses de la face, y compris le SMAS et les ligaments fibreux suspenseurs, ainsi que leurs implantations de fixation.
Cette étude impressionnante par sa précision démontre clairement que la description que nous avions faite (en 1976 dans le PRS )reste absolument valable, en dépit des dénégations concernant l’existence anatomique du SMAS, au début de notre publication, par l’équipe de Guy Jost et de Yann Levet, qui ont prétendu au départ que le SMAS n’existait pas en tant que structure définie, mais 2 ans après, ils l’ont finalement reconnu en la parant de leurs propres variations anatomiques; que les chercheurs successifs n’ont pas validé, revenant à la description initiale publiée dans le PRS de 1976.
L’article de Mitz est cité une fois en deuxième position de la bibliographie par les estimés collègues nippons, mais aucun de ses travaux cliniques, montrant les zones d’incision qu’il préconisait, n’est mentionné.
Petite revue de la littérature contemporaine
Des innombrables articles (193 recensés dans Pubmed depuis 2005!) traitant de l’anatomie du Smas et de sa structure fine, on peut extraire quelques articles emblématiques et les diviser entre:
1) Des articles qui confortent le travail de Mitz et Peyronie , dont surtout l’article de Daniller et de son équipe:
“The submuscular aponeurotic system (SMAS): a histologic and comparative anatomy evaluation.”
Thaller SR, Kim S, Patterson H, Wildman M, Daniller A.
Plast Reconstr Surg. 1990 Oct;86(4):690-6,
2) Des articles qui combattent la conception du Smas voire même son existence où sa réalité, tels les articles initiaux de Levet ou bien cet article niant le Smas:
“Does a superficial musculoaponeurotic system exist in the face and neck? An anatomical study by the tissue plastination technique, par Alexander Gardetto 1, Jörg Dabernig, Christian Rainer, Johannes Piegger, Hildegunde Piza-Katzer, Helga Fritsch. Gardetto A, Dabernig J, Rainer C, Piegger J, Piza-Katzer H, Fritsch H.
Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):664-72; discussion 673-5.”
3) Une étude intéressante concernant l’embryologie du Smas montre que son origine vient de l’ectoderme, alors que les muscles mimiques proviennent d’éléments mésodermiques; le Smas chirurgical que nous connaissons provient donc d’une coalescence entre ces deux feuillets.
Pour ceux qui sont intéressés cet article est:
Development of the platysma muscle and the superficial musculoaponeurotic system (human specimens at 8-17 weeks of development)
C De la Cuadra-Blanco 1, M D Peces-Peña 2, L O Carvallo-de Moraes 3, M E Herrera-Lara 2, J R Mérida-Velasco 1″ScientificWorldJournal
. 2013 Dec 12;2013:716962. doi: 10.1155/2013/716962. eCollection 2013.”
Comment le SFIF est-il devenu Smas!
Il est nécessaire pour la petite histoire de raconter que lorsque nous faisions des travaux d’anatomie à la Faculté d’anatomie des Saints-Pères à Paris, en commençant par les études vasculaires par injection effectuée avec B.Ricbourg dans les années 1970-1973, nous avions abouti au concept de Squelette Fibreux de la Face ou SFIF; que nous avions présenté au professeur Paul Tessier; celui-ci était notre patron à l’époque, alors que nous ignorions tout des idées du génial suédois TORD SKOOG, manipulant déjà de façon prémonitoire l’aponévrose parotidienne et le platysma au cours de ses liftings.
Paul Tessier, plutôt porté sur l’os dur des malformations craniofaciales, et les ébauches avancées et révolutionnaires de ses liftings sous périostés fut néanmoins partant pour développer et présenter nos travaux anatomiques au cours du congrès national des plasticiens à Paris de 1974- dont il devait être le président cette année-là.
Tessier nous demanda d’animer une équipe, composée de ses anciens internes, dont F. Firmin, A. Thion, J Le Pesteur, A. Quilichini, CH.Raybaut, et M.Peyronie., pour approfondir cette étude dans le cadre d’un retour à l’anatomie qu’il souhaitait comme rapport annuel à la présentation du Congrès national de chirurgie plastique et reconstructive en 1974.
Ce travail anatomique complexe regroupait des dissections multiples de l’ensemble de la face y compris du nez, du cou et des orbites; il a inclut des injections vasculaires à l’aide du “radiocorrodan”,substance que nous avions mis au point avec B.Ricbourg pour opacifier les vaisseaux et les radiographier, des découpes anatomiques tous les centimètres permettant des radiographies étagées multicouches de toute l’extrémité céphalique, et des biopsies étudiées par anatomopathologie avec repérage; ce travail colossal entrepris dès 1973, nous avait montré qu’il existait des fibres musculaires histologiques à l’intérieur du squelette fibreux de la face: C’est cela qui nous a conduit à modifier (après moult essais) le nom de SFIF en Smas, que Tessier préférait car il était compatible avec l’anglais, c’est quoi la introduisait la notion de structure aponévrotique et musculaire intriquées. La publication définitive de la région chirurgicalement la plus innovante fut effectuée en 1976; Le Smas nasal étudié par F.Firmin et J.Lepesteur fut publié plus tard :
-Le Pesteur, J. (1989, January). Postoperative xeroradiography in esthetic rhinoplasty. Comparison of tissue reactions. In Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique (Vol. 34, No. 3, pp. 243-250), mais fut éclipsée par la publication plus explicite de R.DANIEL et A.Letourneau:
-The superficial musculoaponeurotic system of the nose
A Letourneau, RK Daniel – Plastic and reconstructive surgery, 1988 – journals.lww.comFIF
Plastic and Reconstructive Surgery 82(1):p 48-55, July 1988.
Des publications plus récentes, sous la direction du Pr Bryan Mendelson, sont même allé jusqu’à contester l’existence du SMAS en tant que réelle entité anatomique, sans démolir toutefois son intérêt en pratique chirurgicale: ces auteurs ont contesté l’existence de l’élément aponévrotique au niveau du SMAS et ont plaidé pour une approche des structures plus profondes du SMAS en plein milieu de la joue :
The Superficial Musculoaponeurotic System: Does It Really Exist as an Anatomical Entity? -Minelli L, van der Lei B, Mendelson BC.
Plast Reconstr Surg. 2024 May 1;153(5):1023-1034. doi: 10.1097/PRS.0000000000010557. Epub 2023 Apr 11. PMID: 37039509; PMCID: PMC11027987.
Les différentes incisions possibles du SMAS au cours du lifting cervico-facial
Les incisions diverses doivent tenir compte des différences de solidité et d’épaisseur de la couche tissulaire très variable selon la partie considérée du SMAS.
Il faut aussi prendre en compte la proximité avec les nerfs moteurs issus des branches du nerf facial intra -parotidien.
Du fait de l’hétérogénéité du SMAS qui commence par être épais au-devant de l’oreille en regard de la glande parotide-dont il double le fascia pour venir tout doucement s’amincit au fur et à mesure qu’on avance vers le sillon naso géniens-, il faut aussi admettre que le niveau d’incision du SMAS pour le mobiliser et le positionner selon des vecteurs (qui sont si différents d’un auteur à l’autre )va conditionner la résistance dans le temps des sutures pratiquées .
Certains auteurs font des simples plicatures, d’autres des sutures en bourses afin de relever et retendre le SMAS en bloc, d’autre font des incisions à différents niveaux pour aborder cette structure chirurgicale plus qu’anatomique, avec leurs techniques particulières.
Le SMAS présente une solidité toute relative.
Nous avons publié en 1986 une description de la technique qui nous paraissait la plus efficace à l’époque:
-Current face lifting procedure: an attempt at evaluation.
Mitz V.
Ann Plast Surg. 1986 Sep;17(3):184-93.
Depuis cette publication nous n’avons guère modifié les incisions que nous utilisons dans le cadre d’un lifting cervico-facial avec séparation de la peau et du SMAS et décollement étendu.
Par contre dans l’évolution actuelle de la technique appelée microlift, encore appelée « micro SMAS-lift » depuis 2014, (qui est un lifting composite où la peau et SMAS ne sont pas séparés), les incisions du SMAS y sont bien différentes, car il faut superposer l’une sur l’autre deux couches de SMAS, la proximale et la distale , ce qui contribue à augmenter la zone de résistance par adhésion élargie des deux couches l’une sur l’autre.
Avantages et inconvénients de la technique de l’incision pré auriculaire du SMAS
L’énorme avantage de cette approche est que l’on incise le SMAS dans une zone où il est épais :
1) verticalement juste en avant du tragus en remontant vers le zygoma et en descendant en bas sur le bord postérieur du muscle peaucier du cou;
2) horizontalement
*en haut, on longe le bord inférieur du zygoma
* en bas on coupe si nécessaire le muscle platysma à environ 7 cm au-dessous du rebord mandibulaire.
Ainsi, la partie supérieure le SMAS est incisée en sous zygomatique jusqu’à voir apparaître les fibres du muscle de grand zygomatique. En procédant ainsi on respecte la glande parotide et le nerf facial car on ne pénètre pas en profondeur, on ne coupe pas la branche temporale du nerf faciale ni sa branche mandibulaire.
Par contre les difficultés proviennent du fait qu’on n’a pas d’action sur le SMAS de la région temporale; à la partie basse il faut prendre garde ou ne pas blesser la veine jugulaire externe et les branches nerveuses sensitives du plexus cervical superficiel.
De toute évidence, les principaux inconvénients proviennent du risque de blessure vasculaire au niveau de la veine jugulaire externe inférieure, qui est en étroit contact avec le bord postérieur du platysma.
Dans la partie haute le risque est de blesser les vaisseaux temporaux, dont on sait l’hémostase difficile, avec un bouchon de coagulation qui peut sauter en cas d’hypertension subite et être responsable d’un hématome géant avant qu’on puisse pratiquer l’hémostase en urgence.
Les risques nerveux sont prédominants, du fait de la proximité des branches du nerf facial qui sortent de la parotide. L’approche distale du SMAS là où il est le plus fin, fait courir un risque de coagulation ou de pincement des branches du nerf zygomatique. Si le décollement est fait au doigt ou avec un instrument non contondant, il y a moins de risques, et c’est ce qui constitue la caractéristique principale de la dissection au cours des deep plane face lift ou des liftings composites à la Hamra.
De combien faut-il décoller le SMAS en profondeur?
Il y a vraiment deux situations opposées en matière de décollement du SMAS:
1) le premier cas est lorsque l’on veut faire un lifting avec des grands décollements afin de pouvoir retendre très efficacement, à la fois le SMAS mais aussi la peau excédentaire, dont des quantités impressionnantes peuvent parfois être retirées chez des patients présentant une grande laxité cutanée. Il y a une sorte de limite instinctive à ce décollement ; personnellement nous ne faisons plus des grands décollements qui peuvent aller jusqu’à déborder le sillon nasogénien comme nous le faisions autrefois, afin d’atténuer la profondeur de ce sillon par une dissection chirurgicale étendue ; nous préférons améliorer le sillon nasogénien par un lipofilling ou un implant dermo graisseux pendant l’intervention, ORL l’introduisant par voie endo nasale.
2) le deuxième cas est représenté par les techniques de microlift où le décollement sous le SMAS ne dépasse pas 2 à 3 cm, sans sectionner aucun des ligament de Furnas; ce respect des structures anatomiques est basé sur la conception que la remise en tension de la peau et du SMAS, qui ne sont pas décollés l’un de l’autre, entraînent aussi une remise en tension des ligaments et des structures fibreuses situées entre le SMAS et les muscles de la mimique, ainsi que ceux qui cloisonnent les loges graisseuses de la face. Cette remise en tension globale permet, en utilisant des vecteurs appropriés de replacer la pommette graisseuse à sa place, car souvent elle est tombée par rotation vers le bas accentuant la bajoue, ou au-dessus du sillon nasogénien- à cause de l’axe vasculaire para nasal qui la maintient centrée en place à la partie latérale de l’aile du nez en profondeur, donc à sa partie interne. Le mouvement qu’on lui fait subir en remontant le SMAS verticalement est donc plus qu’un simple relèvement, c’est une rotation en haut et en dehors de toute la loge faciale qui a migré vers le bas.
De combien faut-il décoller la peau du Smas ?
La question subsidiaire est donc de combien faut-il décoller le SMAS pour pouvoir ajuster des vecteurs qui puissent correspondre à une remise en tension naturelle des tissus dans les positions qu’ils occupaient autrefois pendant la période de jeunesse. C’est en cela que l’étude de photographies des patients quand encore jeunes peut apporter de bons renseignements sur l’importance du décollement à faire pour replacer quantitativement la peau et le SMAS d’une façon différentielle, et selon des vecteurs qui ne sont pas forcément symétriques ou parallèles; comme nous l’avons souligné, la tension sur le SMAS peut s’effectuer en haut et en dedans pour la partie interne du Smas sous zygomatique, et en haut et en arrière au niveau du SMAS qui correspond au platysma.
La peau en revanche se doit d’être redrapée d’une façon douce et harmonieuse privilégiant un vecteur vertical devant l’oreille et un vecteur à 45 degrés en haut et en arrière au niveau de la mastoïde.
Comment retendre et retendre le SMAS une fois décollé ?
Toute la question de la fixation du SMAS dépend de l’endroit où on l’a incisé; si les amateurs de fils tenseurs privilégient la fixation à l’aponévrose temporale, dans les techniques de lifting cervico-facial que nous évoquons, la fixation se fait de SMAS à SMAS, avec des points de sutures qui devront être solides, non résorbables ou résorbables lentement. Les deux points clés sont en haut le bord inférieur et postérieur du zygoma et en arrière, on se fixer sur l’aponévrose mastoïdienne, donc derrière l’oreille. Si certains auteurs préconisent des lambeaux de SMAS découpés d’une façon variable pour créer des languettes de fixation, ce procédé ne nous paraît guère séduisant car il affaiblit la structure globale du SMAS utile.
Quelle leçon tirer des liftings biplan itératifs ou de reprise secondaire ?
Grâce à toutes les années qui sont passées et qui m’ont permis environ 40 ans de surveillance des liftings effectués depuis les années 1980, il a été possible de pratiquer des liftings itératifs : l’indication en fut portée habituellement entre 10 et 15 ans après le premier. Nous avons alors remarqué qu’il n’y avait pas de difficultés particulières à disséquer à nouveau le SMAS si cela était nécessaire, nous retrouvions même parfois les anciens fils de suture dans le SMAS, en tout cas il existait un plan de glissement confortable sous le SMAS cicatrisé, permettant d’en faire une libération progressive prudente mais réelle et efficace.
Conclusion:
Le concept de safe SMAS est valide et important.
Le niveau d’approche par incision puis dissection du SMAS est très variable actuellement selon toutes les techniques qui sont employées; notre contribution à ce débat technique est d’essayer de concilier l’efficacité de la remise en tension du SMAS en utilisant la partie qui est la plus épaisse et suturable, c’est-à-dire la région extra-parotidienne de cette structure ; cette conception a été longue à s’imposer en tant qu’exploitation rationnelle des éléments anatomico-chirurgicauxl utiles, afin de la tension cutanée nécessaire pour effectuer des liftings satisfaisants, durables et naturels.
Parallèlement, l’utilisation du Smas platysmal offre l’avantage de re-draper le cou; cette solide structure va permettre de replacer la glande sous-maxillaire sous l’auvent de la mandibule, et ainsi améliorer significativement l’apparence esthétique du cou; il n’est pas nécessaire de faire une longue approche médiane sous mentale, et d’essayer de rassembler les bords internes des muscles peauciers; une liposuccion sous mentale et des bajoues permettra une atténuation des reliefs graisseux enlaidissants: Ce geste (que nous appelons lipolift) a l’avantage d’entraîner une rétraction cutanée qui quoique modeste reste efficace; la tension des muscles peauciers vers l’arrière continue à mieux dessiner la région cervicale et à faire durer les résultats.