Introduction
La chirurgie esthétique est en évolution permanente; les praticiens sont sans cesse à la recherche d’une nouvelle technique en fonction des évolutions technologiques de leur domaine. Mais cela est sans compter sur l’appétit des patients qui souhaitent des modifications, des adaptations des techniques chirurgicales qui donnent le plus de résultats avec le maximum de confort préopératoire et le minimum de complications postopératoires.
Ces interventions de chirurgie esthétique sont effectuées dans un contexte social très varié en fonction des différents pays; en France, la situation économique est très fluctuante, avec de très grandes disparités de fortune, cela qui implique qu’il faut trouver un cadre ou les patients peuvent subir des interventions de chirurgie esthétique adaptée à ce qu’ils peuvent dépenser; la Sécurité Sociale française de rembourse pas les opérations de chirurgie esthétique; pour autant ‘il existe un certain nombre de possibilités offertes pour obtenir une entente préalable pour certaines opérations, dont une partie est considérée comme préparatrice et l’autre comme esthétique: exemple, le cas des réparations après cancer du sein où il faut aussi symétriser le côté qui n’est pas cancéreux; une fois que le côté cancéreux a été reconstruit.
Il en est de même de certains troubles fonctionnels, comme les troubles respiratoires qui imposent un geste sur la cloison nasale, ce qui est pris en charge par la sécurité sociale, et une action de chirurgie esthétique contemporaine qui reste à la charge du patient.
Citons encore le cas des oreilles décollées avant l’âge de 13 ans, car le complexe de l’enfant mérite réparation.
Il en est de même de l’absence totale de poitrine chez une jeune adolescente passer l’âge de la puberté.
L’enseignement de la chirurgie esthétique s’effectue assez rarement en milieu hospitalier universitaire, ce sont les chirurgiens installés dans le privé qui forment au cours de stage privé les jeunes chirurgiens qui veulent apprendre la chirurgie esthétique dans l’Hexagone.
1) Les liposuccions, et le lipoedème, quelle méthode choisir?
La méthode de la liposuccion consiste à enlever les tissus gras profonds par une aspiration puissante dans des tunnels creusés par une canule aspirante; elle a été inventée par le chirurgien française Yves Gérard Illouz en 1978:
Cette intervention est l’opération la plus pratiquée au monde et donc en France. Actuellement il existe de nombreuses variétés à la méthode de la liposuccion traditionnelle: celle-ci est réalisée par un mouvement régulier de la main en va et vient pour aspirer les tissus gras.
Certains fabricants de matériel proposent d’utiliser des sondes avec un laser pour faire fondre la graisse préalablement à l’aspiration.
D’autres proposent l’utilisation des ultrasons ou de l’ultra fréquence pour fractionner la graisse et faciliter son inspiration mécanique:
Enfin il existe une nouvelle génération d’appareils qui associent à la simple liposuccion un chauffage du derme pour le rétracter, et ainsi entraîner un effet de rajeunissement de la peau en la chauffant par l’intérieur: mais cette technique provoque des brûlures dans certains cas, ou de la fibrose; elle est donc opérateur dépendante.
Une évolution nouvelle s’est faite depuis quelques temps : la constatation d’une pathologie des membres inférieurs qu’on appelle le lipoedème;
le diagnostic de lipoedème n’est pas si simple à poser, les patients qui en souffrent associent à la fois des grosses jambes avec un œdème en godet quand on appuie dessus, des douleurs importantes dues à la lourdeur des membres et à ,la gêne de la circulation lymphatique que l’on peut objectiver par lymphographie.
La distinction est importante entre le diagnostic d’un simple amas graisseux inesthétique et d’un lipoedème car ce dernier mérite un traitement par liposuccion qui peut être pris en charge par la sécurité sociale selon une évolution très récente de la législation.
2) Les blépharoplasties ou opération des paupières, bistouri ou laser?
Les opérations esthétiques pour rajeunir l’apparence du regard concernent les paupières supérieures ou inférieures, ou bien les quatre paupières ou cours de la même opération. il s’agit d’une demande très fréquente, car le combat contre le vieillissement s’explique facilement du fait de la prolongation de la vie de la majorité des seniors; ceux ci restent très soucieux de leur apparence et souhaitent donc améliorer les méfaits liés à l’excédent de peau qui obture la paupière supérieure, parfois associé à ce qu’on appelle un ptosis lié au relâchement musculaire du muscle releveur de la paupière supérieure.
A la paupière inférieure, il existe souvent un excédent cutané et l’apparition de poches graisseuses saillantes.
Les opérations de rajeunissement des paupières sont minutieuses et délicates.
De plus, il existe souvent une asymétrie gauche droite dont les patients doivent être prévenus car sinon ils vont la remarquer après l’intervention et s’en plaindre sans raison.
Ces interventions sont réalisées soit par des chirurgiens, soit par des ophtalmologistes qui se spécialisent dans le domaine de l’oculo plasticité.
Certains chirurgiens préfèrent toujours utiliser le bistouri pour inciser, alors que d’autres préfèrent utiliser le laser pour couper, brûler et faire fondre la graisse.
Il existe d’autres spécialistes qui préfèrent coaguler la surface de la peau pour la rétracter à l’aide de plasma chaud.
Seule l’expérience de celui qui opère a de la valeur car il faut être un expert dans son domaine, en utilisant une technique fiable dont on a une grande habitude, afin d’obtenir un bon résultat stable.
En matière de blépharoplastie, les interventions donnent un très grand succès dans l’immense majorité des cas; le bon résultat dure entre 10 et 15 ans. ce sont donc des opérations remarquablement efficaces,
Mais gare aux ratés en cas de pratique malhabile ou inadaptée; d’autant plus que beaucoup de médecins esthétiques utilisent des injections d’acide hyaluronique ou de nano lipofilling pour traiter les cernes ou les creux disgracieux dans la région de l’orbite.
Les résultats sont bons à court terme de ces méthodes d’injection, mais à long terme il y a une dégradation dont les patients se plaignent souvent, avec des migrations du produit ou des irrégularités difficiles à réparer.
3) L’augmentation mammaire, prothèse ou lipofilling ?
Augmenter sa poitrine reste une demande très fréquente dans la population mondiale des jeunes personnes féminines qui sont insatisfaites du volume de leurs seins; cette intervention a subi un grand nombre d’améliorations techniques; tout d’abord les prothèses que l’on implante maintenant sont de fabrication très contrôlée, à base de silicone médical constituant un gel pour la partie profonde de la prothèse et une enveloppe multicouches dont la surface est micro texturée ou lisse pour ne pas créer de réaction de type coque de rétraction.
La durée de vie de ces prothèses est donc prolongée; on ne parle plus d’avoir à les changer tous les 10 ans, mais seulement tous les 15 ou 20 ans après des contrôles réguliers par mammographies numérisées.
Ces prothèses ont une immense application en matière de reconstruction du sein après cancer, mais aussi pour une amélioration esthétique de l’apparence du torse féminin.
Il existe de grandes variétés de forme et de profil de ces prothèses qu’il faut choisir soigneusement avant l’opération, en sachant que l’imagerie 3D ne donne qu’une vague idée du résultat et qu’il vaut mieux placer ces prothèses dans le soutien-gorge avant l’opération pour percevoir quel genre de résultat on peut espérer.
Les voies d’introduction de ces prothèses dépendent de chaque chirurgien; personnellement je reste adepte à la voie axillaire qui ne laisse aucune cicatrice visible mais c’est une technique délicate qu’il faut maîtriser et qui n’a pas la faveur de tous les collègues; les autres voies d’abord sont la voie sous mammaire ou l’abord hémi aréolaire, c’est-à-dire à la périphérie de l’aréole.
Certains chirurgiens américains utilisent même une voie ombilicale pour placer les prothèses; une technique très récente également est de placer des toutes petites prothèses par une minime incision axillaire mais il s’agit de prothèses de petit volume.
Par ailleurs on peut placer ces prothèses soit devant soit derrière le muscle pectoral mais cette dernière technique expose à la valse des prothèses quand le muscle se contracte; la mode actuelle est plutôt au placement prémusculaire méthode que j’utilise depuis plus de 20 ans avec satisfaction.
Un chirurgien français récemment disparu, le docteur Eric Auclair à préconisé d’associer une greffe de graisse autour de la prothèse mammaire pour estomper les bords de celle-ci;
La technique de lipofilling c’est-à-dire du remplissage d’un sein trop petit par des greffes de cellules graisseuses (que l’on rassemble en une sorte de spaghettis insérés dans le tissu autour de la glande mammaire), est une variante des techniques d’augmentation mammaire.
L’inconvénient des techniques de lipofilling est qu’on ne peut pas promettre à la patiente la survie de plus de 50 % des cellules graisseuses t greffées en une seule opération.;la patiente peut donc espérer l’augmentation d’un demi bonnet par séance de lipofilling, éventuellement répété plusieurs fois jusqu’à obtenir un volume satisfaisant.
Beaucoup de chirurgiens essaient de mettre au point des techniques qui permettent davantage de prise de volume; c’est le cas du chirurgien américain Roger Khouri qui a décrit le procédé du Brava, qui est un soutien-gorge qui dilate la peau du sein par aspiration préalable à la séance de greffe, pour pouvoir implanter plus de tissu graisseux survivant.
Il existe donc actuellement à la fois une concurrence entre les procédés d’implantation de prothèse mammaire en gel de silicone et le procédé de greffe de graisse autologue; mais parfois on associe ces deux techniques pour la pleine satisfaction des patientes.
4) Les rhinoplasties, voie ouverte ou fermée
La rhinoplastie reste l’opération royale de la chirurgie esthétique. Elle a d’ailleurs fondé la discipline au 18e siècle. Les progrès ont été immenses depuis les opérations du berlinois Jacques Joseph en 1910, qui a presque tout inventé en matière de rhinoplastie esthétique; on utilise d’ailleurs toujours ses mêmes instruments la plupart du temps.
Mais actuellement il existe plusieurs possibilités techniques en matière de rhinoplastie.
A côté de la rhinoplastie traditionnelle qui se fait par l’intérieur du nez, et que l’on appelle la voie fermée car elle ne laisse aucune cicatrice visible, on a vu se développer des méthodes de rhinoplastie qu’on appelle voie ouverte car elle comporte une petite cicatrice à la base de la columelle, à la base du nez; cette incision permet de soulever le nez comme le capot d’une voiture, et implique donc un travail très précis sur la profondeur.
L’inconvénient demeure la cicatrice cutanée le plus souvent à peine visible, mais il existe néanmoins environ 2 % de patientes qui se plaindront de ce qu’elle demeure visible.
Personnellement je préfère utiliser la méthode endoscopique qui consiste à insérer une petite caméra par voie fermée à l’intérieur du nez, pour bien contrôler les différentes résections profondes au cours d’une rhinoplastie standard.
Une autre technique est ce qu’on a appelé la rhinoplastie de préservation, terme pompeux pour désigner une opération abandonnée depuis longtemps et qui revient à la mode; elle consiste à enfoncer le nez à l’intérieur du visage pour ne pas trop abimer la bosse nasale dont la saillie est ainsi camouflée.
On fait reculer le massif nasal à l’intérieur du maxillaire supérieur, en réalité ces méthodes avaient déjà été utilisées depuis les années 1950, et ont été abandonnées car les résultats n’ont pas donné une grande satisfaction au bout de quelques années
L’utilisation des ultrasons pour couper l’os, pour mieux contrôler la forme du nez que l’on va laisser, expose également à la brûlure de l’os dont une partie peut fondre après l’opération et donc détériorer le résultat qu’on obtient immédiatement sur la table opératoire.
En définitive le problème de la rhinoplastie, c’est qu’il y a environ 10 à 15 % de patients qui sont mécontents de ce qu’ils appellent “mon nez raté”.
Ainsi se trouve ouvert le chapitre des rhinoplasties secondaires c’est-à-dire le rattrapage des nez ratés. Cette, discipline est devenue presque une spécialité à part entière car aucun cas n’est réellement comparable à un autre, tant les demandes esthétiques des patients peuvent être divergentes;
Les chirurgiens ORL et les chirurgiens esthétiques rhino plasticiens se disputent cette clientèle difficile en utilisant des techniques à la fois diverses et hyper conceptuelles;
La base des réparations repose sur l’utilisation de greffes osseuse ou cartilagineuses que l’on peut prendre au niveau de l’os iliaque, c’est-à-dire sur les côtés de la hanche, soit au niveau des côtes soit au niveau du cubitus; le cartilage est lui prélevé au niveau des oreilles, qu’il s’agisse de la conque ou comme je l’ai décrit plusieurs fois, le cartilage du scapha qui laisse moins de traces et qui est plus facile à modeler.
Dans les pays asiatiques ou dans les pays africains, il existe des demandes de ce que l’on appelle des rhinoplasties ethniques c’est-à-dire une possibilité d’européaniser un nez t trop plat ou dont les narines sont trop écartées ; les chirurgiens asiatiques ont une grande expérience d’implants en silicone souple en forme de L qui sont insérés par l’intérieur du nez ; ils recréent ce faisant une arête plus jolie et en même temps soutiennent la pointe du nez ; cette technique d’ailleurs peut-être adoptée même en France dans certains cas de réparation de nez ratés, mon expérience personnelle est très positive dans ce domaine.
Dans certains cas, les médecins esthétiques et les chirurgiens peuvent utiliser des injections d’acide hyaluronique pour redonner une forme remarquable et jolie à un nez qui n’est pas satisfaisant; cette rhinoplastie médicale est un exercice de modelage artistique qui donne beaucoup de satisfaction aux patients; cette satisfaction est malheureusement temporaire; mais elle a au moins le mérite de montrer qu’un résultat satisfaisant peut-être obtenu par un acte réparateur bénin , pas cher mais transitoire pendant 2 ans environ.
Certains de ces patients, après avoir vu ce que peut faire une injection d’acide hyaluronique réparatrice, vont demander la réparation chirurgicale définitive pour obtenir le même aspect, mais beaucoup plus difficilement par chirurgie.
5) Les liftings, retendre la peau ou le SMAS, ou les deux?
Le domaine du rajeunissement du visage est en plein boom!
En effet la jeune génération de chirurgiens esthétiques a repris à son compte de maximiser les résultats du lifting cervico-facial, en agissant sur la remise en tension de la peau mais aussi du système musculo aponévrotique superficiel de la face(SMAS) décrit en 1976 par les docteurs Vladimir Mitz et martine Peyronie (ce qui fut à la base de la rénovation des liftings contemporains.
Malgré cela, beaucoup de chirurgiens ne prétendant que la peau avec des gestes minimaux sur le SMAS, par peur de créer des paralysie faciales à cause de la proximité du SMAS de la glande parotide et des branches du nerf facial au niveau des joues; mais avec de l’expérience, ces chirurgiens ont appris à maîtriser les plans de dissection du visage et ainsi à réaliser des liftings dont ils ont refondé la dénomination: exemple l’appellation du “Deep plane face lift”; les résultats enthousiasmants qu’ils ont obtenu ont remis en avant l’intérêt de cette opération dans la perspective d’un rajeunissement du visage
D’un autre point de vue un certain nombre de chirurgiens et de médecins esthétiques tentent de redonner du volume aux structures faciales qui ont perdu leur rondeurs avec les années; ils désirent entraîner également une grande amélioration du tissu cutané par des moyens variés, physiques (laser, plasma, luminescence, multi piqûres, etc;) ou par des moyens biologiques censés rapporter des millions en créant une peau rajeunie et saine.
Ainsi ce concept de la restauration volumétrique a pris de l’ampleur ces dernières années; De plus il y a dans le tissu graisseux des cellules souches qui peuvent être utilisées pour faire un lipofilling nano fat (mini cellules graisseuses), ce qui redonne à la peau du visage une ‘allure bien meilleure.
On assiste à l’explosion des possibilités de traitement de surface de la peau, ainsi qu’à l’utilisation des exosomes (des vésicules de substances revitalisantes naturelles) qui peuvent régénérer la chaîne métabolique, réparer le collagène et les fibres élastiques cutanées.
Les techniques chirurgicales et médicales s’associent pour le traitement du vieillissement du visage.
Les Médecins esthétiques, et les chirurgiens convaincus, ont actuellement à leur disposition du Botox pour calmer les muscles hyperactifs au niveau du front, au niveau du cou, des pourtours des paupières; ils utilisent de l’acide hyaluronique plus ou moins concentré pour remplir les sillons nasogéniens, les sillons et les plis d’amertume, aussi pour augmenter les lèvres, traiter les barre codes de la lèvre supérieure, les pommettes déshabitées.
Cette conjonction de techniques médicales et chirurgicales impose une très grande expérience de la part des médecins qui sont amenés à poser le diagnostic et suivre les bonnes indications pour rajeunir les patients : non pas d’une façon artificielle, pour que tout le monde plaisantent qu’il s’agit d’un être extra humain, mais bien de retrouver un aspect naturel et jeune; cela en tenant compte de l’évolution très singulière de chaque visage,. Sans oublier tout ce qui est le traitement préventif du vieillissement par l’amélioration des conditions de la vie, en évitant l’alcool le tabac le soleil les aliments trop sucrés ou salés.
Tout cela participe à une hygiène de vie que les contemporains souhaitent observer avec si possible des dépenses financières minimalisées/
Mais il faut reconnaître que les opérations de rajeunissement de visage de type lifting restent des opérations onéreuses car de grande technicité, avec en plus la nécessité d’une immense expérience de la part de celui qui les pratique.
En conclusion on peut dire que le jeu en vaut la chandelle, car le lifting exploitant bien le SMAS permet des résultats spectaculaires mais naturels, non figés, et durant en moyenne une dizaine d’années sinon plus, en fonction de la trame élastique cutanée individuelle.
Les conseils d’un chirurgien esthétique est un livre que j’ai écrit et publié en 2006 aux éditions du Cygne.
On peut toujours le trouver sur les sites de commande de livres mais je voudrais revenir dessus d’une façon un peu particulière.
Qu’est-ce qui a changé depuis 20 ans parmi les conseils que je donnais à l’époque?
Le sous-titre du livre est” à la main la chance de guérir! ”
Or si on a fait des progrès extraordinaires en matière de techniques chirurgicales avec l’introduction des opérations mini invasives, l’utilisation des robots, dont témoignent la meilleure compréhension des phénomènes biologiques du vieillissement, le développement exponentiel des possibilités de la médecine esthétique (associant le Botox, les injections de remplissage notamment avec de l’acide hyaluronique); on assiste à la naissance de la médecine régénérative avec la compréhension de ce que sont les exosomes;
Mais en fait rien a été réellement modifié entre l’angoisse du patient et l’incertitude du chirurgien en qui concerne les résultats qu’on va obtenir!
Nous n’avons toujours pas élaboré d’accélération de la cicatrisation; nous ne maîtrisons pas totalement les phénomènes infectieux; il y a toujours un risque à faire des injections sous la peau à cause des phénomènes d’embolie vasculaire, malgré toutefois le grand progrès introduit par le docteur Benjamin Ascher qui a mis au point le système Sibus qui est un détecteur émetteur échographe digital que l’on place sur l’index pour vérifier s’il y a des petits vaisseaux sous la peau au moment de piquer.
On retrouve à la mode des nouvelles techniques de lifting tel le Deep plane Facelift, mais qui en fait n’est qu’une variation des techniques de Smas lifting que j’avais mis au point dans les années 1976.
L’augmentation des séquelles à la suite de chirurgie bariatrique conduit à des opérations dans 20 % des cas seulement, après des pertes de poids supérieures à 30 kg;ce qui veut dire que la peau se rétracte relativement bien chez de nombreux patients notamment, au niveau du visage et même du corps.
Actuellement on tente de rétracter le derme profond par des brûlures maîtrisées grâce à du plasma chaud ou à des ultrasons ou à de l’ultra fréquence, mais les résultats ne sont pas encore considérés comme véritablement durables.
Le lipofilling qui est l’injection de sa propre graisse dans les endroits où il en manque au niveau du visage ou du corps est une avancée majeure qui avait été mise au point par le docteur Yves Gérard Illouz déjà en 1978!
Alors il nous reste sur les bras les patients dysmorphophobes et les patients paranoïaques: La formation des chirurgiens esthétiques en matière psychologique est dérisoire;nous commettons encore des gros péchés d’orgueil qui nous poussent à opérer des patients qu’il ne faudrait surtout pas opérer parce qu’on a l’impression qu’on est meilleur que le son confrère! Triste vanité, manque de confraternité qui alimentent les fonds des avocats spécialisés dans les plaintes pour ratage après la chirurgie esthétique et qui désolent les compagnies d’assurance malgré leur tentative d’information répétée à ce sujet.
En résumé il reste trois conseils fondamentaux que nous pouvons donner au patient:
1) êtes-vous sûr de pouvoir affronter psychologiquement et financièrement une opération de chirurgie esthétique non remboursée par la sécurité sociale?
2) avez-vous préparé cette opération par l’arrêt du tabac qui spasme les vaisseaux sanguins,démarré une perte de poids pour mieux tolérer l’anesthésie et un jeune de sucre chocolat et alcool pour diminuer la prolifération des microbes en vous, tout cela pendant une semaine au moins avant le geste chirurgical?
3) vous êtes vous assuré que le chirurgien qui va vous opérer est qualifié auprès du conseil de l’ordre des médecins français et pourra être joint en cas de problème, contrairement aux chirurgiens de l’étranger même si leurs tarifs sont spectaculairement incitatifs?
Le sourire gingival ou gummy smile en anglais, qu’est-ce que c’est ?
Le sourire gingival est ainsi appelé car quand la patiente sourit apparaît une double lèvre supérieure avec une partie de la gencive qui reste visible au moment du grand sourire; cet aspect n’est pas laid en soi mais peut déranger le ou la patiente qui en souffre car il trouve que son sourire n’est pas naturel; or effectivement, il existe des possibilités thérapeutiques relativement variées mais qui sont opérateurs dépendants.
Quelle est l’importance complexante du sourire gingival?
Le sourire gingival apparaît parce qu’il existe une hypertension des muscles releveurs profonds de la lèvre supérieure ce qui divise le muscle orbiculaire des lèvres en deux anneaux séparés par un sillon disgracieux.
Cette tension modifie l’apparence du sourire et fait que l’on peut visualiser les gencives des dents supérieures, ce qui entraîne un aspect figé du sourire qui devient peu engageant.
Quelles sont les solutions thérapeutiques modernes?
Il existe actuellement 3 principes thérapeutiques pour traiter le sourire gingival;
1) le traitement le plus simple consiste à injecter du botox soit directement dans la lèvre soit au point de YONSEI, situé à 1 cm en dehors de chaque marine et environ 2 cm au-dessus du bord supérieur de la lèvre; on peut ainsi agir sur la striction musculaire profonde qui coupe le muscle orbiculaire des lèvres en deux. Le résultat positif dure 2 à 6 mois en fonction des patients; le traitement va donc nécessiter plusieurs séances d’injection chaque année.
2) une deuxième solution est d’injecter de l’acide hyaluronique à l’intérieur du sillon ce qui va entraîner la suppression de celui-ci; c’est une méthode simple dont vous verrez un résultat sur les photographies avant après jointe à ce dossier; le résultat est bon et durable pendant une année environ.
3) la troisième méthode est chirurgicale; elle consiste à désinsérer et pratiquer une plastie au niveau du sillon pour entraîner son affaiblissement; le geste peut se faire sous anesthésie locale; il est un peu équivalent à une gingivoplastie effectuée par des chirurgiens dentistes dans leur cabinet ou en salle d’opération.
Mais c’est une intervention un peu plus lourde que les simples injections qui en général satisfont les patients.
En conclusion, le sourire gingival peut être traité assez facilement s’il est une préoccupation esthétique chez les patients qui en sont porteurs; des méthodes simples d’injection peuvent être proposées avant de passer à de la chirurgie qui est relativement plus lourde mais dont les résultats sont durables.
Il semble que ce muscle possède des mouvements paradoxaux:
Une équipe composée de chercheurs de plusieurs villes des États-Unis ont publié un travail intéressant concernant l’anatomie fonctionnelle du muscle peaucier du cou ou platysma; cette étude est signée par le docteur Oded Ohana qui travaille dans une équipe d’ophtalmologistes.
Leur étude a une portée relativement importante dans la mesure où ce muscle, que j’appelle muscle de la grimace, attire les coins de la bouche vers le bas mais aussi déforme et contracte plus la peau du cou en exagérant les bandes platysmales ou fanons.
L’anatomie de ce muscle a surtout été étudiée par mon ami Claudio Cardozo de Castro à Rio de Janeiro au Brésil; ila beaucoup publié sur le sujet dans les années 1975-1980: Les études de mon ami ont montré que la seule solution pour parvenir à améliorer l’anatomie du cou était de faire une transsection basse de ces muscles, et non pas une suture au milieu du cou, opération qui a été appelé la platysmaplastie en corset, décrite par Joel Feldman aux US;elle a été utilisée par beaucoup de chirurgiens pendant longtemps, puis fut délaissée parce qu’elle donnait une rigidité au milieu du cou qui s’avère un peu gênante.
L’étude récente des chirurgiens américains a démontré que le muscle platysma subit un vecteur de contraction vers l’arrière au niveau de sa portion faciale, et un vecteur vers le haut dans la partie basse du muscle qui s’insère au niveau de la moitié antérieure de la clavicule.
Je voudrais rappeler aussi qu’avec le dr Patrick Knipper, nous avons montré que les cordes platysmales étaient dûes à une hypercontraction et non à un relâchement des muscles peauciers du cou; on peut dont les diminuer par des injections de botox,; pour les faire disparaître ou au moins en diminuer l’intensité de contraction et de visibilité. Il a d’ailleurs été confirmé par des travaux ultérieurs du Docteur Patrick Trévidic,un très brillant chirurgien français qui l’a publié aux États-Unis, avec un grand retentissement!
En conclusion, la connaissance anatomique plus précise du muscle platysma permet une modulation efficace au cours des injections de Botox dans ce muscle pour en atténuer les effets plutôt négatifs au niveau de l’expression du visage. Il est aussi nécessaire de rappeler que ce muscle platysma, par son hyper contraction, stabilise la partie antérieure de la face dont l’équilibre repose aussi sur la colonne cervicale; or celle-ci a tendance à s’incurver avec les années: C’est le muscle platysma ou peaucier du cou qui,comme des filins détendus sur le mât d’un navire ,en assurent un équilibre satisfaisant; ce fait n’est donc pas à négliger
1)The anatomy of the platysma muscle
CC de Castro – Plastic and reconstructive surgery, 1980
2)Corset platysmaplasty
JJ Feldman – Plastic and reconstructive surgery, 1990
3)Is it necessary to suture the platysma muscles on the midline to improve the cervical profile? An anatomic study using 20 cadavers
P Knipper, V Mitz, D Maladry, G Saad – Annals of plastic surgery, 1997
4)Platysma bands: is a change needed in the surgical paradigm?
P Trévidic, G Criollo-Lamilla – Plastic and Reconstructive Surgery, 2017
Attention aux méfaits des fakes injectors !
Les méfaits des influenceurs qui font des actes de chirurgie esthétique ou de médecine esthétique : un drame en 3 actes
Par le dr Vladimir Mitz
La tentation est devenue irrésistible pour un certain nombre d’influenceurs pour passer à l’acte !
Les gains financiers qu’ils en espèrent sont considérables car la tarification des injections en médecine esthétique et la pratique de la chirurgie esthétique sont assez libres ; L’administration fiscale exige actuellement une TVA de 20% sur tout acte esthétique en France, contrairement à la directive européenne ; l’état français considère que ces actes esthétiques n’ont pas de vertu thérapeutique, ce que les médecins contestent évidement.
On peut considérer que la situation parfois tragique pour les patients abîmés s’est progressivement faite en 3 actes négatifs :
Acte 1
La naissance du statut d’influenceur depuis une dizaine d’années s’est considérablement développée car beaucoup d’escrocs à la santé sans formations réelles dans une discipline universitaire ont trouvé un espace de liberté dans la promotion de tendances pseudo thérapeutiques ; ils ont séduit un public jeune soucieux de suivre des conseils de personnes soi-disant très bien informées qui leur proposent des solutions ou des achats à un prix relativement bas.
C’est ainsi que s’est développé le métier qui permet actuellement pour ceux qui ont des abonnements sur YouTube parfois supérieur à 100000 suiveurs de bien gagner leur vie car les sociétés qui les approchent pour faire la promotion de leurs produits sont prêts à les payer très cher pour vanter leur marque, sans bases scientifiques probantes.
Acte 2 :
Petit à petit ces influenceurs ont pris conscience qu’il était possible non seulement de promotionner des produits de médecine esthétique, de diriger les patients vers des amis ou des personnes peu compétentes, mais qu’il était possible aussi de pratiquer eux-mêmes les injections ou les traitements- ce qui leur permet de considérablement encore leurs revenus ; En effet les injections de botox ou d’acide hyaluronique ne paraissaient pas comporter de gravité particulières; les statistiques des complications étaient inférieures à 2 % dans les méta analyses que pointaient les professionnels de la médecine et chirurgie compétents; les produits étaient facilement disponibles en ligne ou dans les pharmacies à gros débit.
Acte 3 :
Malheureusement il s’est produit ce qui devait arriver : ces injections qui paraissaient tellement faciles et rémunératrices ont entraîné des complications soit par manque d’asepsie soit par des fautes techniques, en totale méconnaissance de l’anatomie vasculaire principalement : s’en sont suivi des infections ou des nécroses cutanées pour lesquelles les solutions chirurgicales ou médicales sont complexes, en tout cas elles vont laisser des conséquences individuelles pour les pauvres personnes qui se sont laissé berner par ces manipulations frauduleuses.
Ces complications ont commencé à alerter les professionnels notamment le syndicat des chirurgiens plasticiens reconstructeurs et esthétiques ainsi que le Conseil de l’ordre après des plaintes portées pour exercice illégal de la médecine. Un certain nombre de lois ont été votées récemment et des jugements relativement répressifs ont été exprimés à l’encontre des injecteurs sauvages qui n’ont pas les qualifications pour pratiquer ces traitements médicaux ;
Ainsi la loi votée en juin 2023 pour bloquer l’influence commerciale et à lutter contre les dérives des influenceurs sur les réseaux sociaux1. Selon chat GPT, cette loi interdit notamment la promotion de certains biens, services ou causes, tels que les actes de santé, de médecine ou de chirurgie esthétique. Elle impose également des obligations de transparence, de responsabilité et d’assurance aux influenceurs, à leurs agents et aux annonceurs12.
Concernant les procès récents, chat GPT a retrouvé plusieurs affaires de “fake injectors”, c’est-à-dire des personnes qui pratiquent des injections illégales de botox ou d’acide hyaluronique sans être médecins. Par exemple, deux sœurs originaires du Nord ont été condamnées par le tribunal correctionnel de Valenciennes, l’une à quatre ans de prison dont trois avec sursis, l’autre à deux ans de prison avec sursis, pour exercice illégal de la médecine, escroquerie et mise en danger de la vie d’autrui45. Une autre affaire concerne un homme qui se faisait passer pour un chirurgien esthétique et qui a été condamné à cinq ans de prison dont trois ferme pour avoir mutilé plusieurs femmes.
Madonna, des interventions de chirurgie esthétique repérables!
voici la reproduction d’un blog écrit par LIN PHAM, journaliste et autrice du “jpournal de mon corps”:
J’ai conseillé cette remarquable créatrice au sujet des opérations évntuellement repérables chez la célèbre chanteuse Madonna!
“Quel phénomène cette Madonna. Elle étonne jusque dans ses choix esthétiques, … que je vous dévoile ici ! Ce n’est pas le genre de femme qui n’assume pas ce qu’elle fait, même si elle n’a jamais commenté ses interventions. Du coup …
A 65 balais, la Material girl continue de nous estomaquer. Mais d’où sort-elle cette inextinguible énergie, alors qu’il y a quelques mois à peine, elle sortait de réa ? Never give up, c’est tout. C’est l’école Mick Jagger. On ne disparaît que lorsque vraiment le corps lâche. Et côté look aussi, ça envoie. Après plusieurs années à nous servir une presta de mamie foldingue sur Insta, avec exhibitions de chair et « pillow face » (visage aussi gonflé qu’un oreiller), qui provoquaient chez tous malaise et « gênance », la voilà qui redéboule sur scène avec une silhouette de warrior, réaffutée, musclée, puissante et un visage rajeuni de dix ans. Apparemment, elle a trouvé le bouton « rewind ». Qu’on soit fan de l’artiste ou pas, on ne peut que saluer la performance. C’est un vrai « go fuck » à tous ceux qui la pensait dégommée du paysage. Jeune pour toujours, Madonna a décidé de l’être et le restera, comme son effigie chez Mme Tussaud. Et pour cela, elle use de tous les moyens modernes, des filtres au bistouri, une petite lame effilée qu’elle côtoie depuis de longues années déjà. Comment ça, vous ne le saviez pas ?
20 ans d’incessantes retouches
Quand on évoque le physique de Madonna, on ne retient que le faciès bouffi de ces dernières années. La star n’en est pourtant pas à son coup d’essai. Si on étudie bien son visage depuis ses débuts, on s’aperçoit que ses contours ont pas mal changé.
Une entrée dans l’esthétique avec des injections de Botox
Le recours au produit est assez facile à identifier car elle ne présente aucune ride sur le front. « Par ailleurs, la ligne d’implantation des cheveux a reculé de près de 2 cm, ce qui témoigne des doses massives reçues durant de longues années. C’est une petite astuce bien connue pour augmenter la hauteur du front également … » rapporte le Dr Vladimir Mitz, chirurgien plasticien.
Une rhinoplastie
Son nez est visiblement aminci et sa pointe légèrement relevée. « Détail que l’on remarque à son extrémité arrondie », indique le Dr Mitz.
Des produits de comblement en pagaille
Dans les années suivant l’album Hung Up (elle approche alors de la cinquantaine), Madonna se remplume : pommettes plus rondes, bas du visage lissé, lèvres repulpées, … Elle a visiblement succombé au concept de « Baby Face » popularisé alors par le chirurgien français Marc-Henri Bon et suivi par de nombreuses célébrités dans le monde. « Elle a probablement fait des injections de graisse plutôt que d’acide hyaluronique car elle semble par ailleurs avoir un très joli grain de peau. Or, on le sait, les cellules souches présentes dans la graisse améliorent la qualité de peau », décrypte notre spécialiste. Par ailleurs, ces dernières années, elle a pris beaucoup de poids et son visage, aussi a pas mal gonflé. Normal : les cellules de graisse greffées dans le visage grossissent en même temps que la silhouette s’enrobe. D’où des pommettes plus que généreuses aujourd’hui. On note un menton plus proéminent également. Il a sans doute été remodelé au passage. « Ce qui est dommage dans toute cette opération, c’est qu’elle a perdu ses charmantes fossettes … » note le Dr Mitz.
Un, voire plusieurs liftings
Sans nul doute un lifting cervico-facial car la jawline (ligne de la mâchoire) est particulièrement nette pour son âge. Par ailleurs, elle affiche un sourire de Joker, assez typique du lifting à l’américaine, trop tiré. Un lifting temporal est également probable. C’est un grand classique chez les stars pour rehausser la queue du sourcil et agrandir le regard.
Des paupières très certainement liftées
Yeux fermés, on voit que la paupière est très lisse, ce qui est assez peu plausible vu son âge. Ça sent la blépharoplastie …
Sans doute une bichectomie récemment
Certes Madonna a perdu pas mal de poids depuis 2022. Néanmoins, son visage est bien moins rond qu’auparavant. « Or si, les cellules de graisse greffées dans le visage grossissent lorsqu’on prend du poids, elles ne se vident pas, ou peu, lorsque le corps s’affine. Je milite donc pour une liposuccion du bas du visage ou plus probablement encore une ablation des boules de Bichat, ce qui a redonné à son visage l’aspect triangulaire qu’il avait dans sa jeunesse » détaille notre expert.
Et la suite, on la connaît ?
Son visage ne devrait pas énormément changer dans les dix années à venir, toujours en raison de cette greffe de graisse qui maintient sa qualité de peau. En revanche, le cou et le décolleté seront davantage marqués.
Voilà, voilà ! Eh bien sûr tout ça , c’est sans compter ce qu’elle a pu faire sur le corps : prothèses mammaires, lipofilling des fesses, etc. Sacrée Madonna !
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Le liplift ou lifting de la lèvre supérieure est une remarquable intervention
Plusieurs collègues éminents l’ont présenté à des congrès récents avec même des démonstrations opératoires à l’IMCAS en 2023;
Pourtant c’est une opération bien connue qui a été présenté pour la première fois par ddes chirurgiens Anglais en 1981:
Rozner, L., & Isaacs, G. W. (1981). Lip lifting. British Journal of Plastic Surgery, 34(4), 481-484.
En France cette opération a été aussi beaucoup valorisée par l’expérience du docteur Bernard Cornette de Saint-Cyr qui enfut un des chauds partisans, dont moi même avec un dessin qui ne déborde pas les ailes du nez;
J’ai personnellement pratiqué cette opération à de multiples reprises et toujours avec une grande satisfaction.
Mais qu’est-ce que c’est qu’un liplift?
Il s’agit de l’ablation de la peau qui se trouve sous la base du nez avec des cicatrices qui sont donc cachées dans l’angle du nez et de la lèvre supérieure; un dessin très spécial est établi en pré opératoire, la quantité de peau à enlever étant très variable d’un patient à l’autre.
Une mise au ôint récente a été décrite dans le plastic et reconstructive surgery journal d’octobre 2023, par le docteur John E.GATTI, un chirurgien américain qui travaille dans le New Jersey; ce chirurgien signale que cette intervention n’est pas si simple que cela puisque il a dû dans presque 25 % de ses cas faire une petite retouche pour des Minimes problèmes d’asymétrie, ou de cicatrisation; il faut donc parfaitement dessiner le plan de cette opération avant d’inciser.
Quel est le but d’un Lip lift ?
Il s’agit de raccourcir la longueur de la lèvre qui a tendance à s’allonger avec le vieillissement ou à la suite d’injection d’huile de silicone, comme c’était pratiqué autrefois, et qui par la simple densité et pesanteur pouvait entraîner un doublement de la longueur de la lèvre supérieure…
Cet effet raccourcissement du liplift présente un double avantage;
1) il éverse un peu la lèvre supérieure ce qui va lui donner un côté plus charnu et donc plus sensuel
2) il permet d’exposer les dents du haut surtout au moment du sourire ce qui a un effet rajeunissant considérable!
Quand faut-il penser à un Lip lift ?
Il faut se poser la question de l’opportunité de ce geste chaque fois que l’on effectue un lifting du visage chez les patients qui ont la peau fine avec des “barres codes” par affaissement et amincissement de la lèvre supérieure;
L’opportunité d’un liplift peut aussi apparaître chez des patients jeunes qui ont eu un allongement de la lèvre à la suite d’injections ou qui présentent une longueur congénitalement trop grande de la lèvre supérieure.
Quels sont les résultats à moyen et long terme ?
Dans une série considérable de presque 250 patients opérés sur une période de 32 ans, le docteur Gatti conclut à la grande pertinence de cette opération mais constate qu’il a dû faire une petite retouche au niveau des cicatrices presque une fois sur 5! Cela souligne qu’il faut parfaitement suturer et accorder un soin très particulier et minutieux à la réalisation de cette opération, en rséquant meme un peu de muscle en profondeur.
Il ne s’agit donc en rien d’un petit geste sans importance; l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien compétent et très minutieux.
rhinoplastie d’un nez pointe ronde 20 ans après
Photos d’un nez affiné par rhinoplastie, 20 ans après
Opérateur Vladimir Mitz
Il est interessant d’observer les résultats à très long terme d’une opération de rhinoplastie de la pointe visant à affinner le bout du nez.
Comment obtenir de la finesse au niveau d’un nez ?
rhinoplastie d’un nez pointe ronde 20 ans après: Comme le montre les deux photos ci-jointes, j’ai obtenu de la finesse au niveau d’un nez large et épais en associant plusieurs techniques chirurgicales ;
Cette opération a été réalisée il y a plus de 20 ans ;
A l’époque on ne disposait pas des injections d’acide hyaluronique stable pour réaliser une rhinoplastie médicale, dans l’effet aurait d’ailleurs été temporaire ;
Les photos sont d’abord celle du cas, à l’origine, puis une photo envoyée par le patient 20 ans après l’opération ;
La technique opératoire a consisté en plusieurs temps :
1) Rapprocher les os propres du nez par des ostéotomies latérales, à l’aide d’un petit burin et d’un marteau
2) Diminuer la rondeur de la pointe nasale en enlevant la partie haute des cartilages alaires
3) Rapprocher les dômes de ces cartilages alaires
4) Réutiliser les cartilages alaires enlevés pour créer une nouvelle arrête cartilagineuse médiane, sous la forme d’une crête attrapant mieux la lumière
5) Mettre en place un étai columellaire qui a été taillé au dépend de la cloison nasale, afin de soulever la pointe nasale ;
Tous ces gestes techniques ont été réalisés par voie fermée sans aucune cicatrice résiduelle visible !
Le résultat après 20 ans est très satisfaisant, et le patient me demande plus aucune retouche ;
Augmenter sa poitrine après 45 ans
Augmenter sa poitrine après 45 ans et plusieurs grossesses est une excellente décision. En effet 30 % des patientes perdent de la poitrine après leur grossesse et regrettent le décolleté d’avant; 30 % d’autres patientes présentent une augmentation mammaire essentiellement par accumulation de graisse.
Les 40 % restants voient leurs poitrines revenir à l’état initial avec en plus une petite ptose, ce qui est probablement le cas de la patiente qui témoigne pour le journal elle.
L’augmentation mammaire est une opération actuellement magique: En effet les prothèses de bonne qualité durent environ 20 ans, sans grands soucis à condition d’é messageviter les prothèses macro texturées qui peuvent provoquer un lymphome anaplasique dans la coque. Le taux de coques autour des prothèses silicone est actuellement inférieur à 2 %, et le rendu de ces prothèses au toucher est remarquable.
Dans certains cas on peut compléter ces prothèses en y associant un lipofilling, par prélèvement de sa propre graisse.
structures des prothèses mammaires modernes
Paroi multicouche résistante constitueé de silicone médicaux
Gel intérieur de haute viscosité qui n’aura pas tendance à devenir huileux
Revêtement lisse ou Micro texturé pour éviter les lymphomes anaplasiques qui surviennent dans la coque autour d’un revêtement macro texturée
Forme demi spherique plutôt qu’anatomique, car les prothèses anatomiques ont tendance à tourner, la partie la plus épaisse se retrouve en haut au lieu de rester en bas
D’ailleurs les prothèses hémisphériques prenne une allure anatomique avec le temps
Le lipofilling est une alternative
Le lipofilling et une deuxième solution pour augmenter la poitrine mais il faut que la patiente présente des réserves de graisse utilisables soit au niveau du tronc soit au niveau des membres inférieurs; à savoir que l’on peut augmenter la poitrine par lipofilling d’un demi bonnet à chaque session chirurgicale, sans que pour le moment nous soit apparues des techniques fiables permettant des augmentations de grands volumes.
Certains collègues aiment même associer le lipofilling aux prothèses, pour adoucir le contour des prothèses et les rendre totalement imperceptibles, éviter les faux plis ou rides qui apparaissent parfois lorsque la peau est vieillie.
seins tombants et petits= opération Plastie+prothèses*
Enfin dans certains cas de ptôse mammaire qui survient souvent chez des patientes de plus de 45 ans, l’association de d’une augmentation mammaire et d’une pince cutanée à la façon d’une plastie mammaire standard permet de rajeunir la poitrine par le double effet de l’augmentation et de la projection du sein lui permettant de retrouver un caractère érotique affirmé.
la voie d’abord axillaire
Enfin j’ai souvent parlé de l’intérêt de la voie d’abord axillaire pour insérer ces implants par une cicatrice qui devient réellement invisible dans les plis naturels de l’aisselle. L’augmentation mammaire moderne se fait essentiellement par la mise en place de prothèses mammaires de haute qualité:
Augmenter sa poitrine après 45 ans
Un point sur la Chirurgie esthétique de la face ou esthétic facial surgery
Un livre remarquable a été publié en 2021 par Juarez M Avelar, un ami chirurgien esthétique au Brésil, paru aux éditions Springer, avec la contribution de 105 auteurs dont 3 articles par moi-même.
Ce livre est une véritable Somme sur toutes les techniques de lifting cervico-facial ou segmentaire, de blépharoplasties, d’augmentation de volume pour rajeunir le visage. Mais un bon quart du livre traite aussi des complications après lifting cervico-facial et des possibilités d’y remédier ; pratiquement toutes les controverses modernes sont abordées décrites par les auteurs eux-mêmes qui affectionnent tel ou telle technique spécifique. Ce livre est donc une mine de renseignements et d’enseignements.
Quelques articles sortent du lot car ils apportent quelque chose de nouveau et qui mérite d’être connu.
Bien sûr au début de l’ouvrage le docteur Avelar (qui fut l’élève de Ivo Pitanguy, le roi de la chirurgie esthétique au Brésil, lui rend un hommage appuyé.
J’ai personnellement contribué à ce livre en rédigeant l’historique de ma découverte du SMAS qui a permis de renouveler les techniques de lifting en agissant sur les plans profonds. Après avoir été vilipendé, cette nouvelle conception de la structure du visage a permis l’apparition de nouvelles techniques opératoires multiplans ; certes le suédois Tord Skoog, après d’autres chirurgiens du début du siècle, s’étaient déjà aperçus qu’un feuillet dissécable(individualisable) doublait la peau du visage ; mais c’est le génial Skoog qui osa et fut le premier à opérer les muscles peauciers du cou en les sectionnant pour les retendre.
Puis après ma découverte qui permettait de comprendre la structure et la fonction du SMAS dans sa globalité, c’est un chirurgien américain, John Owsley, de San Francisco qui suivit ma démarche anatomo-chirurgicale, ouvrant à tous les collègues une nouvelle voie opératoire ;
Je décris ainsi dans ce livre la technique du lifting biplan puis celle du microlift beaucoup plus léger qui permet de concurrencer la méthode des fils tenseurs qui est pratiqué par les médecins esthétiques.
Le professeur Avelar décrit quant à lui, entre autres chapitres, une technique de tunnelisation sous-cutanée pour éviter de blesser les vaisseaux sanguins et les nerfs de surface, ce en maniant les ciseaux ou le bistouri quand on décolle les tissus pour les retendre. C’est une tunnelisation née de la technique de liposuccion imaginée par Yves Gérard Illouz en France en 1978. Un peu comme dans les microlifts que j’utilise, Avelar ne coupe pas tous les ligaments suspenseurs de la face (ligaments de Furnas) mais les libère par une douce manipulation des canules afin de pouvoir retendre les tissus de surface, en associant une liposuccion de la moitié inférieure du visage. J’ai appelé cette dernière façon de faire “le lipolift” car je l’ai aussi beaucoup utilisé pour dégraisser la moitié inférieure du visage et du cou y compris au niveau des bajoues. Cette technique permet une rétraction cutanée d’environ 20 % et peut même parfois éviter d’enlever de la peau chez les patients jeunes.
Le docteur Claudio Cardoso de Castro (qui a été le premier à décrire les différentes variantes anatomiques des muscles platysmas du cou, responsables des fanons si marqués chez certains patients âgés) a rédigé un chapitre remarquable pour montrer comment il parvient à restaurer le contour du bas du visage.
Plusieurs chapitres sont consacrés au traitement spécifique de la distension du SMAS et des techniques de sa manipulation, incisions et rétention.
Mais j’ai trouvé un chapitre très important écrit par le docteur Luiz Toledo, un grand chirurgien plasticien contributeur de beaucoup de techniques innovantes en matière de silhouette plastie, et qui a écrit un article sur le lifting associé aux greffes de graisse (lipofilling), techniques volumatrices qui sont très à la mode en ce moment.
Je me souviens dans les années 1980 d’être allé à Rio de Janeiro et avoir présenté pendant le congrès national brésilien, le lifting rajeunissant et volumétrique devant un aéropage impressionnant, présidé par le professeur Pitanguy : Je décrivais alors l’augmentation faciale avec des fragments de SMAS et des injections graisseuses ciblées.
Le professeur Avelar n’a pas pu résister d’ajouter un article sur le lifting associé aux réparations des oreilles, car recréer une oreille à partir de presque rien est une de ses spécialités, marotte qui l’a poussé jusqu’à des reconstructions quasi parfaites.
Le docteur Tomas Nassif décrit sa technique astucieuse de lifting maîtrisé dans ce livre imposant.
Les complications des liftings, physiques et psychologiques sont abordées ; un chapitre concernant l’attitude réparatrice en cas de paralysie faciale iatrogène a été écrit par le grand microchirurgien et plasticien Fausto Viterbo.
Les traitements des paupières vieillissantes, par des blépharoplasties diverses, les liftings régionaux ou segmentaires sont présents dans l’ouvrage, et aussi les liftings purement endoscopiques sans cicatrices- mais alors aucune peau excédentaire n’est enlevée ;
Les traitements rajeunissants de la peau par des ondes de surface ne ne sont pas oubliés.
Ce livre existe aussi accessible par Internet pour les spécialistes ; il est rédigé en anglais. Je me permets dans ce court article résumant un ouvrage fondamental, d’ associer deux photos avant après, l’une d’un cas personnel après microlift, et l’autre après un lifting volumétrique pratiqué par le professeur Toledo.
Un livre donc qui fera date, ne serait-ce que par le nombre des contributeurs, et la variété des techniques présentées, toutes pratiquées avec une grande expérience et beaucoup d’objectivité.