Ce n’est pas une mince affaire qui fait actuellement débat entre les chirurgiens esthétiques, les chirurgiens plasticiens et la sécurité sociale.
L’état de lipoedème doit-il être considéré comme une maladie et donc être pris en charge par la sécurité sociale en ce qui concerne son diagnostic et son traitement, ou n’est-il qu’une forme plus sérieuse de dystrophie graisseuse profonde qui entraîne un préjudice esthétique auprès des patients, qui depuis belle lurette espèrent dans la liposuccion pour être améliorés au niveau de la forme de leur corps, mais également au niveau des inconvénients fonctionnels de cette graisse accumulée et qui fait mal.
Enfin quelle est la limite de séparation entre le lipoedème et le lymphoedème qui est un blocage des voies lymphatiques des membres?
Une petit historique
En 1940 les Drs Allen et Hines à la Mayo Clinic décrivent une affection particulière au niveau des membres inférieurs, constituée de grosses jambes qui sont douloureuses mais qui ne présentent pas à l’évidence de troubles de la circulation lymphatique Cette découverte ne fait guère parler d’elle.
En 1978 le docteur Yves Gérard Illouz invente la liposuction qui va bouleverser la chirurgie mondiale en devenant l’opération la plus pratiquée au monde et qui consiste à dégraisser les graisses profondes situées sous la peau des membres inférieurs des membres supérieurs mais aussi au niveau du cou.
Le lipoedème est en constitutif d’une maladie, il a vocation à être pris en charge pour son diagnostic et sa réparation par la sécurité sociale par des opérations dérivées de la liposuccion..
Au contraire, la simple déformation graisseuse de la silhouette est considérée comme purement inesthétique et n’a pas vocation à être prise en charge par la sécurité sociale.
La prise en charge d’une déformation esthétique qui peut parfois s’apparenter à une pathologie peut être une tentation pour la patiente qui souhaite ne pas payer une opération purement esthétique; cela peut être aussi la tentation d’un chirurgien qui se laisse manipuler par une patiente indélicate ou agressive.
Il est donc fondamental de tracer une frontière entre ces deux affections qui pourtant ont des points communs et des différences qui ne sont pas si simples à délimiter.
Encore plus préoccupant et sérieux est le lymphœdème résultant d’un blocage des voies lymphatiques et qui entraîne un gonflement parfois monstrueux et asymétrique des membres inférieurs ou supérieurs, et des ganglions qui peuvent être inopérants pour drainer la lymphe des membres.
Les signes francs de lipoedème
1) un gonflement douloureux spontanément et encore plus à la pression au niveau d’un ou des deux membres surtout au niveau des membres inférieurs mais qui respecte la cheville et le pied
2) l’existence d’une ballonisation de la Graisse sous-cutanée avec parfois un aspect cellulite
3) Une évolution en aggravation rapide d’un ou des deux côtés sans forcément une symétrie absolue mais néanmoins rarement atteinte unilatérale
4) Une étude par IRM un peu spéciale qui permet au temps T2 de retrouver éventuellement des images tardives d’imprégnation lymphatique entre les masses adipeuses des membres ce qui signale au moins une inflammation locale qui peut expliquer les douleurs du lipoedème.
Les signes francs de lymphœdème
Le lymphœdème est une pathologie bien caractérisée depuis très longtemps car il a été reconnu depuis l’Antiquité. Il consiste en un gonflement qui peut devenir majeur doublant ou triplant le diamètre d’un membre inférieur,
La cause en est un blocage lymphatique d’origine congénitale ou infectieuse; et les traitements en sont très difficiles.
- la cuisse, la jambe, et le pied sont gonflés, mais le repos en plaçant la jambe en l’air ne soulage que très modérément la symptomatologie .Parfois le gonflement n’atteint que la jambe et le pied mais avec le temps il peut s’étendre à la cuisse et même au bassin.
2) il existe un signe du godet c’est-à-dire que si l’on appuie avec le doigt il persiste un creux dans les tissus, creux qui met un peu de temps pour se résorber.
3) il existe aussi des épisodes infectieux surtout par contamination à streptocoque qui entraîne une lymphangite c’est-à-dire une infection grave du Membre qui nécessite un traitement urgent par antibiothérapie adaptée;
Le lymphœdème est une affection chronique assez désespérante et pour laquelle on ne se pose guère de problème sémantique car on voit bien qu’il s’agit d’un problème grave et sérieux de santé.
4)Les examens de type IRM ou avec injection de produits de contraste dans les vaisseaux lymphatiques font la preuve qu’il s’agit bien d’un blocage lymphatique et non pas d’un simple Lipoedème.
Les signes francs d’une lipodystrophie inesthétique
L’aspect de disgrâce esthétique prédomine dans le vécu de la patiente ou du patient. il s’agit d’une infiltration à différents étages du corps réalisant des syndromes de la moitié inférieure du corps du tiers moyen du corps ou du tiers supérieur du corps atteignant les bras et le torse.
1) l’infiltration graisseuse est mixte aussi bien sous la peau que plus en profondeur en forme d’amas qui créent des stéatomérie,s sorte de lipomes remplis d’une graisse molle mais qui est indolore à la pression; Cette infiltration est indolore mais est esthétiquement insupportable.
2) l’évolution est très progressive avec une participation génétique indubitable mais aussi consécutive à un dérèglement alimentaire et liée aussi à des intoxications épigénétiques (alcool, tabac, abus de sucres).
3) les tentatives d’amaigrissement permettent au patient de mincir mais ne changent pas de façon nette les formes disgracieuses au niveau des amas graisseux profonds.
3) les examens échographiques ou IRM ne révèlent qu’une graisse banale avec des travées qui ne sont pas fibreuses.
/Des formes intermédiaires existent.
Le problème vient du fait qu’une lipodystrophie très ancienne peut entraîner un blocage lymphatique et évoluer progressivement vers ce qui semble être un lipœdème..
Un autre problème est lié au fait qu’il y a des formes mixtes de lipodystrophie et de lymphœdème qui vont nécessiter une opération un peu spécifique qu’on appelle une lympho liposuccion pour essayer d’améliorer ces cas.
Quelle doit être à la place du thérapeute ?
Deux objectifs sont dans la tête de celui qui doit soigner ces pathologies:
1) faire un diagnostic aussi éthique que possible pour ne pas faire passer de la chirurgie esthétique sur de la chirurgie réparatrice
2) être sincère et honnête avec le patient ou la patiente en ne faisant pas basculer une pathologie sur l’autre au gré de la demande mais en s’appuyant sur des signes francs y compris sur des examens de type IRM très spécialisé pour faire le diagnostic d’un blocage lymphatique ou d’une stase entre les lobules graisseux.
Il faut à toute force résister à l’effet d’aubaine que représente la possibilité d’une prise en charge par la sécurité sociale d’une liposuccion qui peut certes poser des problèmes de circulation sanguine mais n’est pas un véritable Lipoedème..
Quel est le traitement du lipoedème?
La base du traitement du lipoedème est l’utilisation de la liposuccion que certains collègues modifient actuellement en l’associant par utilisation de canules vibrantes, ou de laser ou d’ultrasons pour faire fondre la graisse plus facilement et moins fatiguer le chirurgien.
Dans ma pratique j’utilise une infiltration préalable très importante de sérum physiologique avec de la lidocaïne adrénalinée qui est très diluée et de l’exacyl qui est un produit qui diminue le saignement.
Il s’agit de liposuccion étendue pratiquement circulaire au niveau des membres, dont l’effet d’amélioration se produit en deux mois environ, après une phase post opératoire relativement peu douloureuse mais parfois avec des hématomes post-opératoires impressionnants.
Le port de collants de contention est très important pendant 3 semaines post-opératoires puis une activité physique pour mobiliser les muscles des membres inférieurs est fondamentale. C’est au 4e mois que l’on juge la qualité du résultat au niveau des membres inférieurs.
Dans environ 20 % des cas une deuxième intervention de retouche peut être nécessaire après une année d’évolution.
L’Effet d’amélioration sur les douleurs préopératoires est présent dans 80% des cas, mais le résultat cosmétique peut-être plus aléatoire à cause de l’évolution et du programme génétique de chaque patient.
Le micro smas lift est une opération très intéressante qui a été décrite en 2014 par le docteur Vladimir Mitz, après qu’il ait découvert le SMAS( système musculo, aponévrotique, superficiel de la face), en 1976, dans un article publié dans plastic et reconstructive surgery journal.
Cette opération est un lifting composite du visage ou le chirurgien, soulève la peau et smas ensemble, qui ne sont pas détachés l’un de l’autre, avec des vecteurs composites: l’un l’vertical devant l’oreille et l’autre qui est un vecteur à 45° derrière l’oreille tendu vers la mastoïde, qui retend remarquablement le cou, car on agit sur la partie arrière du muscle peaucier du cou.
Cette opération combine les avantages des mini lift à petites cicatrices et une remise en tension l’ensemble du visage, car l’action sur le smas permet de repositionner les loges graisseuses profondes, notamment la loge graisseuse Sous malaire ce qui évite de transformer le visage par des greffes adipeuses à cet endroit.
Cette intervention peut être combinée facilement avec une opération de rajeunissement des paupières également avec un lipofilling mis en place au niveau du tour de la bouche, des lèvres, des sillons et des ridules qui forment le barre codes de la lèvre supérieure.
On a ainsi la possibilité de faire un rajeunissement global de la face y compris au niveau des volumes qui ont été perdus chez certains patients à cause de l’atrophie qui se produit du fait du vieillissement du visage.
En conclusion, une opération complexe, mais avec des suites simples, et qui peut se pratiquer sous anesthésie locale avec des suites, beaucoup moins impressionnantes que celles que l’on rencontrait .autrefois, au cours des liftings avec grand décollement cutané.
Qui ne voudrait tenter de rajeunir si l’occasion lui en était donnée par le moyen d’une opération de chirurgie esthétique bien faite?
Dans ce livre très dense le docteur Vladimir Mitz expose l’historique et les possibilités qui sont offertes de rajeunir par le biais de la chirurgie, en pratiquant un lifting cervico facial de nouvelle génération , grâce à l’utilisation du Système Musculo Aponévrotique Superficiel de de la face ou SMAS.
Le docteur Mitz a décrit cette structure en 1976 avec le docteur Martine Peyronie alors qu’ils étaient chirurgiens assistants à Paris du professeur Paul Tessier, l’inventeur de la chirurgie craniofaciale.
Ces nouveaux liftings, très pratiqués actuellement avec une immense satisfaction chez les patients, ont permis de faire des opérations extrêmement efficaces; ils retendent 2 couches tissulaires, c’est-à-dire la peau et le SMAS sous-jacent incluant des muscles de la mimique.
Ce type d’opération permet des résultats très naturel si on respecte les vecteurs, vertical au devant du visage et horizontal derrière l’oreille, pour redraper convenablement la peau et le SMAS sous-jacent.
Un historique des opérations de rajeunissement du visage rend le livre attrayant.
Enfin le contexte psycho social et les implications socio-économiques éthiques ne sont pas oubliées dans l’ouvrage joliment illustré.
L’apparence de notre visage évolue avec l’âge. Si les rides et les ridules sont les signes les plus visibles du vieillissement, un autre phénomène, plus subtil mais tout aussi important, joue un rôle majeur dans l’affaissement des traits : l’hiatus sous-malaire. Cette déhiscence, située sous les pommettes, se caractérise par un creux qui donne un aspect fatigué et vieillissant au visage. Mais qu’est-ce que l’hiatus sous-malaire exactement ? Quelles sont ses causes et comment peut-on le corriger ? Cet article vous propose de découvrir tout ce qu’il faut savoir sur ce phénomène méconnu et sur les solutions esthétiques pour y remédier.
Avant
Après
Qu’est-ce que l’hiatus sous-malaire ?
- Définition: L’hiatus sous-malaire est un creux qui se forme progressivement au niveau de la joue, sous les pommettes. Il est dû à l’affaissement naturel des tissus avec l’âge.
- Conséquences esthétiques : L’hiatus sous-malaire donne un aspect creux et fatigué au visage, accentuant les signes du vieillissement.
- Causes :
- Vieillissement cutané : Perte d’élasticité de la peau, affaiblissement des muscles.
- Gravité : Les tissus se relâchent sous l’effet de la pesanteur.
- Perte de volume : La graisse sous-cutanée diminue, accentuant les creux.
Les traitements de l’hiatus sous-malaire :
- Médecine esthétique :
- Injections d’acide hyaluronique : Technique précise pour combler le creux et redonner du volume aux pommettes.
- Autres produits de comblement : Acide poly-L-lactique, hydroxylapatite de calcium.
- Chirurgie esthétique :
- Lifting cervico-facial : Technique plus invasive permettant de repositionner les tissus et de corriger l’affaissement global du visage.
- Mini-lifting : Solution moins invasive pour les cas moins marqués.
Les avantages des traitements :
- Rajeunissement naturel : Les traitements visent à restaurer les volumes perdus et à redonner un aspect plus jeune et reposé au visage.
- Résultats durables : Les effets peuvent durer plusieurs années.
staff en chirurgie esthetique
À quoi sert le staff en chirurgie esthétique ?
Le staff est un mot anglais qui veut dire réunion ; il s’agit bien entendu d’une réunion médicale réunissant soit des collègues médecins ou chirurgiens, soit d’une assemblée où se rassemblent des médecins, des infirmières, ou des spécialistes divers, situation fréquente dans les services hospitaliers, où souvent sont admis des étudiants en médecine ou de jeunes collègues.
Quel intérêt présente le staff pour le patient?
L’intérêt du staff est qu’il permet de confronter des opinions diverses concernant un problème évoqué par un patient ; à cet effet, il faut que ce patient soit examiné et qu’il accepte cette réunion pluridisciplinaire qui peut présenter un caractère assez intrusif et donc psychologiquement pas si facile que cela.
Le staff de chirurgie plastique des anciens de l’équipe Raymond Vilain, dirigé par Vladimir Mitz
Ainsi, le staff des chirurgiens plasticiens de l’hôpital Boucicaut, est depuis plusieurs années, organisé avec les anciens élèves puis assistants et maintenant collègues brillants.
Ce staff mensuel consiste à examiner un patient qui pose des problèmes difficiles de chirurgie esthétique ou réparatrice pour lesquels il y a plusieurs solutions thérapeutiques possibles ; chaque membre de ce staff peut convoquer un, deux ou trois patients à cette occasion, quand il le juge utile.
Le staff a lieu dans une clinique ; il est totalement gratuit ; il peut aussi avoir lieu dans un cabinet d’un des chirurgiens, si la clinique est indisponible.
Le patient est prévenu que plusieurs spécialistes vont l’examiner ; chacun des spécialistes présents donne alors son avis et ses conseils opératoires en les justifiant devant le patient après l’avoir examiné ; puis le chirurgien senior va faire la synthèse de toutes les solutions ; le patient aura alors un délai de réflexion pour retourner voir le chirurgien qui lui a conseillé de venir au staff, afin de subir ou non l’intervention qui lui a été proposée.
Une information réciproque
Il est important que lorsque celle-ci a été effectuée, le chirurgien concerné rapporte à son groupe les résultats qu’il a obtenus afin que nous profitions tous de l’expérience de chacun.
L’intérêt de ce staff est qu’il permet aussi de désamorcer certaines situations conflictuelles ; chacun d’entre nous peut rencontrer des difficultés pour se faire comprendre d’un patient un peu hésitant ou avec lequel il n’y a pas eu de consécration d’une satisfaction à la suite d’une première intervention.
Une absolue confraternité!
Une totale confraternité est de mise ce qui n’est pas le cas le plus fréquent, quand des patients vont naviguer d’un chirurgien à l’autre pour obtenir un avis contradictoire : Malheureusement beaucoup de collègues sont plutôt négatifs et ont tendance à incriminer le chirurgien qui vient d’opérer en le qualifiant parfois avec des adjectifs guère respectueux ou objectif!
Le fait que nous soyons en groupe permet de démystifier les conseils qu’on donne au patient; les conseils prodigués en toute bonne foi et sans considération financière sont mieux acceptés par celui-ci, puisqu’il s’agit d’un avis consensuel- même s’il existe des différences d’opinion sur la voie chirurgicale à tenir ou même sur l’absence d’indication opératoire; ce refus d’une opération supplémentaire est alors vécu comme une véritable décision collégiale, et donc très important pour que le patient puisse l’accepter et se contenter de son résultat déjà obtenu.
Une épreuve pour le patient concerné
Il s’agit évidemment d’une épreuve qui n’est pas facile pour le patient anxieux, mais du fait de sa gratuité et du professionnalisme des membres du staff, il apparaît qu’il existe une très grande satisfaction de la part des patients qui se sont adressés à nous et ont accepté de participer à cette confrontation.
Elle n’a qu’un seul objectif : aider au mieux le patient pour qu’il puisse déterminer quelle est la conduite à tenir la plus raisonnable, la moins onéreuse et la plus consensuelle dans son cas.
Il semble que ce muscle possède des mouvements paradoxaux:
Une équipe composée de chercheurs de plusieurs villes des États-Unis ont publié un travail intéressant concernant l’anatomie fonctionnelle du muscle peaucier du cou ou platysma; cette étude est signée par le docteur Oded Ohana qui travaille dans une équipe d’ophtalmologistes.
Leur étude a une portée relativement importante dans la mesure où ce muscle, que j’appelle muscle de la grimace, attire les coins de la bouche vers le bas mais aussi déforme et contracte plus la peau du cou en exagérant les bandes platysmales ou fanons.
L’anatomie de ce muscle a surtout été étudiée par mon ami Claudio Cardozo de Castro à Rio de Janeiro au Brésil; ila beaucoup publié sur le sujet dans les années 1975-1980: Les études de mon ami ont montré que la seule solution pour parvenir à améliorer l’anatomie du cou était de faire une transsection basse de ces muscles, et non pas une suture au milieu du cou, opération qui a été appelé la platysmaplastie en corset, décrite par Joel Feldman aux US;elle a été utilisée par beaucoup de chirurgiens pendant longtemps, puis fut délaissée parce qu’elle donnait une rigidité au milieu du cou qui s’avère un peu gênante.
L’étude récente des chirurgiens américains a démontré que le muscle platysma subit un vecteur de contraction vers l’arrière au niveau de sa portion faciale, et un vecteur vers le haut dans la partie basse du muscle qui s’insère au niveau de la moitié antérieure de la clavicule.
Je voudrais rappeler aussi qu’avec le dr Patrick Knipper, nous avons montré que les cordes platysmales étaient dûes à une hypercontraction et non à un relâchement des muscles peauciers du cou; on peut dont les diminuer par des injections de botox,; pour les faire disparaître ou au moins en diminuer l’intensité de contraction et de visibilité. Il a d’ailleurs été confirmé par des travaux ultérieurs du Docteur Patrick Trévidic,un très brillant chirurgien français qui l’a publié aux États-Unis, avec un grand retentissement!
En conclusion, la connaissance anatomique plus précise du muscle platysma permet une modulation efficace au cours des injections de Botox dans ce muscle pour en atténuer les effets plutôt négatifs au niveau de l’expression du visage. Il est aussi nécessaire de rappeler que ce muscle platysma, par son hyper contraction, stabilise la partie antérieure de la face dont l’équilibre repose aussi sur la colonne cervicale; or celle-ci a tendance à s’incurver avec les années: C’est le muscle platysma ou peaucier du cou qui,comme des filins détendus sur le mât d’un navire ,en assurent un équilibre satisfaisant; ce fait n’est donc pas à négliger
1)The anatomy of the platysma muscle
CC de Castro – Plastic and reconstructive surgery, 1980
2)Corset platysmaplasty
JJ Feldman – Plastic and reconstructive surgery, 1990
3)Is it necessary to suture the platysma muscles on the midline to improve the cervical profile? An anatomic study using 20 cadavers
P Knipper, V Mitz, D Maladry, G Saad – Annals of plastic surgery, 1997
4)Platysma bands: is a change needed in the surgical paradigm?
P Trévidic, G Criollo-Lamilla – Plastic and Reconstructive Surgery, 2017
par le docteur Vladimir Mitz
Pour le début de l’année 2024 j’aimerais vous donner quelques éléments très contemporains par rapport à la demande de chirurgie esthétique et réparatrice du nez que l’on appelle la rhinoseptoplastie.
1) une demande de sécurité opératoire
En effet beaucoup de patients ont bien compris qu’il vaut mieux une anesthésie générale, plus confortable et sécure, pour faire une opération esthétique du nez surtout s’il y a en même temps à réaliser un élément d’amélioration respiratoire au niveau de la cloison nasale.
2) une demande de prise en charge par la sécurité sociale
Quand il y a un problème respiratoire associé à une déformation esthétique, cette partie financière destinée à la rectification de la cloison peut justifier une prise en charge par la sécurité sociale, Il faut préciser ici que la chirurgie esthétique sera facturée en plus de la prise en charge de la cloison, mais que toute chirurgie esthétique à une contrainte réparatrice en elle-même puisqu’elle répare un complexe qui déprime le patient et gêne sa vie quotidienne.
3) une crainte importante des ratages
Pour tout chirurgien l’opération de rhinoplastie esthétique est un sommet de l’art chirurgical avec une difficulté particulière à cause de la consolidation osseuse si l’on fait une ostéotomie des os propres, et un éventuel gonflement prolongé du nez: car certains patients cicatrisent très lentement en profondeur.
Ainsi des petites irrégularités peuvent apparaître au niveau du dos du nez ou un gonflement de la pointe du nez peut tarder à disparaître.
On admet que 5 % des patients opérés d’une rhinoplastie esthétique peuvent justifier d’une retouche après un an d’évolution.
Certains chirurgiens préconisent d’utiliser la piézoélectricité pour faire les coupes osseuses, ou d’autres techniques telles de simples rapages de la bosse du nez; mais c’est une approche différente pour un résultat qui doit être validé par le patient en tant que réussite, ce qui peut prendre du temps de toute façon: En effet le patient doit se réapproprier son nez, ce qui n’est pas évident le lendemain de l’opération!
3) une exigence de nez très personnalisé
En effet, le temps des nez standard à la parisienne est révolu; les patients exigent une modification informatique au préalable, ou au moins un dessin très précis sur photographie de bonne qualité, pour visualiser un projet opératoire qu’ils doivent accepter ou modifier par eux-mêmes.
De ce fait les chirurgiens ont essayé d’imaginer des techniques opératoires nouvelles:
* rhinoplastie de préservation: il en est ainsi des rhinoplastie avec préservation, qui peuvent dans les cas de toutes petites bosses, autoriser un simple rapage de la bosse et un enfoncement de la pyramide nasale en profondeur pour diminuer sa projection; cette technique évite donc les ostéotomies latérales sur les eaux propres du nez:
*Rhinoplastie aux ultrasons: cette méthode consiste à sectionner l’os grâce à des instruments piézo-électriques, ce qui plaît à beaucoup à certains chirurgiens; en fait cela ne modifie guère les résultats définitifs qui dépendent plus du côté artistique du chirurgien que de l’instrumentation utilisée;
AVANT
APRÈS
4) il existe des demandes particulières
par exemple chez les patients qui ont ce qu’on appelle des nez ethniques, avec des caractéristiques singulières de nez trop plat chez les Asiatiques, ou bien des narines très dilatées comme dans certaines populations africaines.
Il existe alors des techniques opératoires spécifiques pour répondre à une demande de correction de ces déformations, qui ne préoccupent pas tous les individus mais seulement certains patients: ceux ci souhaitent avoir un aspect plus “européen”;
5) la possibilité de réaliser des rhinoplastie médicales sans opérer
Les modifications de profil ou de l’aspect du nez sont possibles par injection d’acide hyaluronique; cela a été un grand progrès car dans certains cas cette manœuvre initiale peut aider à la prise de décision pour un résultat définitif par opération; on peut ainsi estomper une bosse nasale, corriger une pointe nasale trop ronde, ronde ou régulariser des petites anomalies de relief au niveau de l’arête nasale après une opération qui n’a pas donné entièrement satisfaction.
Finalement les opérations de rhinoplastie par chirurgie évoluent constamment au niveau de la technique qui est utilisée, mais celle ci nécessite aussi une grande expérience de la part du chirurgien dont la main ne doit pas trembler et qui doit posséder un esprit presque artistique pour exercer ses dons; il faut sculpter un nez naturel joli et bien intégré dans le visage, ce qui représentera un immense bénéfice physique et psychologique pour le patient pour le restant de sa vie. L’adresse du chirurgien permet seul de faire ce que l’on appelle des rhinoplastie en finesse, avec des résultats naturels et jamais identiques d’un patient à l’autre. il s’agisse de nez trop grand ou trop petits, ou bien de rattrapage de nez considérés comme un raté, c’est vraiment la patte du chirurgien qui compte et surtout son expérience professionnelle.
La correction des cloisons nasales déviées ou obturantes améliore en général grandement les possibilités de respiration sauf s’il s’agit d’un épaississement des muqueuses endonasales par hyper réaction de type allergique ou s’il existe une polypose endo nasale.
Le plus difficile pour un chirurgien n’est pas de réduire un très grand nez caricatural, mais bien de donner satisfaction à une très jeune fille qui a une petite déformation qu’elle ne supporte pas, le plus souvent pour des raisons familiales de ressemblance et de refus d’élaborer cet aspect..
L’abord psychologique qui contribue à l’information et au succès de l’opération représente donc aussi une action importante de la part du chirurgien rhinoplasticien.