Introduction
La chirurgie esthétique est en évolution permanente; les praticiens sont sans cesse à la recherche d’une nouvelle technique en fonction des évolutions technologiques de leur domaine. Mais cela est sans compter sur l’appétit des patients qui souhaitent des modifications, des adaptations des techniques chirurgicales qui donnent le plus de résultats avec le maximum de confort préopératoire et le minimum de complications postopératoires.
Ces interventions de chirurgie esthétique sont effectuées dans un contexte social très varié en fonction des différents pays; en France, la situation économique est très fluctuante, avec de très grandes disparités de fortune, cela qui implique qu’il faut trouver un cadre ou les patients peuvent subir des interventions de chirurgie esthétique adaptée à ce qu’ils peuvent dépenser; la Sécurité Sociale française de rembourse pas les opérations de chirurgie esthétique; pour autant ‘il existe un certain nombre de possibilités offertes pour obtenir une entente préalable pour certaines opérations, dont une partie est considérée comme préparatrice et l’autre comme esthétique: exemple, le cas des réparations après cancer du sein où il faut aussi symétriser le côté qui n’est pas cancéreux; une fois que le côté cancéreux a été reconstruit.
Il en est de même de certains troubles fonctionnels, comme les troubles respiratoires qui imposent un geste sur la cloison nasale, ce qui est pris en charge par la sécurité sociale, et une action de chirurgie esthétique contemporaine qui reste à la charge du patient.
Citons encore le cas des oreilles décollées avant l’âge de 13 ans, car le complexe de l’enfant mérite réparation.
Il en est de même de l’absence totale de poitrine chez une jeune adolescente passer l’âge de la puberté.
L’enseignement de la chirurgie esthétique s’effectue assez rarement en milieu hospitalier universitaire, ce sont les chirurgiens installés dans le privé qui forment au cours de stage privé les jeunes chirurgiens qui veulent apprendre la chirurgie esthétique dans l’Hexagone.
1) Les liposuccions, et le lipoedème, quelle méthode choisir?
La méthode de la liposuccion consiste à enlever les tissus gras profonds par une aspiration puissante dans des tunnels creusés par une canule aspirante; elle a été inventée par le chirurgien française Yves Gérard Illouz en 1978:
Cette intervention est l’opération la plus pratiquée au monde et donc en France. Actuellement il existe de nombreuses variétés à la méthode de la liposuccion traditionnelle: celle-ci est réalisée par un mouvement régulier de la main en va et vient pour aspirer les tissus gras.
Certains fabricants de matériel proposent d’utiliser des sondes avec un laser pour faire fondre la graisse préalablement à l’aspiration.
D’autres proposent l’utilisation des ultrasons ou de l’ultra fréquence pour fractionner la graisse et faciliter son inspiration mécanique:
Enfin il existe une nouvelle génération d’appareils qui associent à la simple liposuccion un chauffage du derme pour le rétracter, et ainsi entraîner un effet de rajeunissement de la peau en la chauffant par l’intérieur: mais cette technique provoque des brûlures dans certains cas, ou de la fibrose; elle est donc opérateur dépendante.
Une évolution nouvelle s’est faite depuis quelques temps : la constatation d’une pathologie des membres inférieurs qu’on appelle le lipoedème;
le diagnostic de lipoedème n’est pas si simple à poser, les patients qui en souffrent associent à la fois des grosses jambes avec un œdème en godet quand on appuie dessus, des douleurs importantes dues à la lourdeur des membres et à ,la gêne de la circulation lymphatique que l’on peut objectiver par lymphographie.
La distinction est importante entre le diagnostic d’un simple amas graisseux inesthétique et d’un lipoedème car ce dernier mérite un traitement par liposuccion qui peut être pris en charge par la sécurité sociale selon une évolution très récente de la législation.
2) Les blépharoplasties ou opération des paupières, bistouri ou laser?
Les opérations esthétiques pour rajeunir l’apparence du regard concernent les paupières supérieures ou inférieures, ou bien les quatre paupières ou cours de la même opération. il s’agit d’une demande très fréquente, car le combat contre le vieillissement s’explique facilement du fait de la prolongation de la vie de la majorité des seniors; ceux ci restent très soucieux de leur apparence et souhaitent donc améliorer les méfaits liés à l’excédent de peau qui obture la paupière supérieure, parfois associé à ce qu’on appelle un ptosis lié au relâchement musculaire du muscle releveur de la paupière supérieure.
A la paupière inférieure, il existe souvent un excédent cutané et l’apparition de poches graisseuses saillantes.
Les opérations de rajeunissement des paupières sont minutieuses et délicates.
De plus, il existe souvent une asymétrie gauche droite dont les patients doivent être prévenus car sinon ils vont la remarquer après l’intervention et s’en plaindre sans raison.
Ces interventions sont réalisées soit par des chirurgiens, soit par des ophtalmologistes qui se spécialisent dans le domaine de l’oculo plasticité.
Certains chirurgiens préfèrent toujours utiliser le bistouri pour inciser, alors que d’autres préfèrent utiliser le laser pour couper, brûler et faire fondre la graisse.
Il existe d’autres spécialistes qui préfèrent coaguler la surface de la peau pour la rétracter à l’aide de plasma chaud.
Seule l’expérience de celui qui opère a de la valeur car il faut être un expert dans son domaine, en utilisant une technique fiable dont on a une grande habitude, afin d’obtenir un bon résultat stable.
En matière de blépharoplastie, les interventions donnent un très grand succès dans l’immense majorité des cas; le bon résultat dure entre 10 et 15 ans. ce sont donc des opérations remarquablement efficaces,
Mais gare aux ratés en cas de pratique malhabile ou inadaptée; d’autant plus que beaucoup de médecins esthétiques utilisent des injections d’acide hyaluronique ou de nano lipofilling pour traiter les cernes ou les creux disgracieux dans la région de l’orbite.
Les résultats sont bons à court terme de ces méthodes d’injection, mais à long terme il y a une dégradation dont les patients se plaignent souvent, avec des migrations du produit ou des irrégularités difficiles à réparer.
3) L’augmentation mammaire, prothèse ou lipofilling ?
Augmenter sa poitrine reste une demande très fréquente dans la population mondiale des jeunes personnes féminines qui sont insatisfaites du volume de leurs seins; cette intervention a subi un grand nombre d’améliorations techniques; tout d’abord les prothèses que l’on implante maintenant sont de fabrication très contrôlée, à base de silicone médical constituant un gel pour la partie profonde de la prothèse et une enveloppe multicouches dont la surface est micro texturée ou lisse pour ne pas créer de réaction de type coque de rétraction.
La durée de vie de ces prothèses est donc prolongée; on ne parle plus d’avoir à les changer tous les 10 ans, mais seulement tous les 15 ou 20 ans après des contrôles réguliers par mammographies numérisées.
Ces prothèses ont une immense application en matière de reconstruction du sein après cancer, mais aussi pour une amélioration esthétique de l’apparence du torse féminin.
Il existe de grandes variétés de forme et de profil de ces prothèses qu’il faut choisir soigneusement avant l’opération, en sachant que l’imagerie 3D ne donne qu’une vague idée du résultat et qu’il vaut mieux placer ces prothèses dans le soutien-gorge avant l’opération pour percevoir quel genre de résultat on peut espérer.
Les voies d’introduction de ces prothèses dépendent de chaque chirurgien; personnellement je reste adepte à la voie axillaire qui ne laisse aucune cicatrice visible mais c’est une technique délicate qu’il faut maîtriser et qui n’a pas la faveur de tous les collègues; les autres voies d’abord sont la voie sous mammaire ou l’abord hémi aréolaire, c’est-à-dire à la périphérie de l’aréole.
Certains chirurgiens américains utilisent même une voie ombilicale pour placer les prothèses; une technique très récente également est de placer des toutes petites prothèses par une minime incision axillaire mais il s’agit de prothèses de petit volume.
Par ailleurs on peut placer ces prothèses soit devant soit derrière le muscle pectoral mais cette dernière technique expose à la valse des prothèses quand le muscle se contracte; la mode actuelle est plutôt au placement prémusculaire méthode que j’utilise depuis plus de 20 ans avec satisfaction.
Un chirurgien français récemment disparu, le docteur Eric Auclair à préconisé d’associer une greffe de graisse autour de la prothèse mammaire pour estomper les bords de celle-ci;
La technique de lipofilling c’est-à-dire du remplissage d’un sein trop petit par des greffes de cellules graisseuses (que l’on rassemble en une sorte de spaghettis insérés dans le tissu autour de la glande mammaire), est une variante des techniques d’augmentation mammaire.
L’inconvénient des techniques de lipofilling est qu’on ne peut pas promettre à la patiente la survie de plus de 50 % des cellules graisseuses t greffées en une seule opération.;la patiente peut donc espérer l’augmentation d’un demi bonnet par séance de lipofilling, éventuellement répété plusieurs fois jusqu’à obtenir un volume satisfaisant.
Beaucoup de chirurgiens essaient de mettre au point des techniques qui permettent davantage de prise de volume; c’est le cas du chirurgien américain Roger Khouri qui a décrit le procédé du Brava, qui est un soutien-gorge qui dilate la peau du sein par aspiration préalable à la séance de greffe, pour pouvoir implanter plus de tissu graisseux survivant.
Il existe donc actuellement à la fois une concurrence entre les procédés d’implantation de prothèse mammaire en gel de silicone et le procédé de greffe de graisse autologue; mais parfois on associe ces deux techniques pour la pleine satisfaction des patientes.
4) Les rhinoplasties, voie ouverte ou fermée
La rhinoplastie reste l’opération royale de la chirurgie esthétique. Elle a d’ailleurs fondé la discipline au 18e siècle. Les progrès ont été immenses depuis les opérations du berlinois Jacques Joseph en 1910, qui a presque tout inventé en matière de rhinoplastie esthétique; on utilise d’ailleurs toujours ses mêmes instruments la plupart du temps.
Mais actuellement il existe plusieurs possibilités techniques en matière de rhinoplastie.
A côté de la rhinoplastie traditionnelle qui se fait par l’intérieur du nez, et que l’on appelle la voie fermée car elle ne laisse aucune cicatrice visible, on a vu se développer des méthodes de rhinoplastie qu’on appelle voie ouverte car elle comporte une petite cicatrice à la base de la columelle, à la base du nez; cette incision permet de soulever le nez comme le capot d’une voiture, et implique donc un travail très précis sur la profondeur.
L’inconvénient demeure la cicatrice cutanée le plus souvent à peine visible, mais il existe néanmoins environ 2 % de patientes qui se plaindront de ce qu’elle demeure visible.
Personnellement je préfère utiliser la méthode endoscopique qui consiste à insérer une petite caméra par voie fermée à l’intérieur du nez, pour bien contrôler les différentes résections profondes au cours d’une rhinoplastie standard.
Une autre technique est ce qu’on a appelé la rhinoplastie de préservation, terme pompeux pour désigner une opération abandonnée depuis longtemps et qui revient à la mode; elle consiste à enfoncer le nez à l’intérieur du visage pour ne pas trop abimer la bosse nasale dont la saillie est ainsi camouflée.
On fait reculer le massif nasal à l’intérieur du maxillaire supérieur, en réalité ces méthodes avaient déjà été utilisées depuis les années 1950, et ont été abandonnées car les résultats n’ont pas donné une grande satisfaction au bout de quelques années
L’utilisation des ultrasons pour couper l’os, pour mieux contrôler la forme du nez que l’on va laisser, expose également à la brûlure de l’os dont une partie peut fondre après l’opération et donc détériorer le résultat qu’on obtient immédiatement sur la table opératoire.
En définitive le problème de la rhinoplastie, c’est qu’il y a environ 10 à 15 % de patients qui sont mécontents de ce qu’ils appellent “mon nez raté”.
Ainsi se trouve ouvert le chapitre des rhinoplasties secondaires c’est-à-dire le rattrapage des nez ratés. Cette, discipline est devenue presque une spécialité à part entière car aucun cas n’est réellement comparable à un autre, tant les demandes esthétiques des patients peuvent être divergentes;
Les chirurgiens ORL et les chirurgiens esthétiques rhino plasticiens se disputent cette clientèle difficile en utilisant des techniques à la fois diverses et hyper conceptuelles;
La base des réparations repose sur l’utilisation de greffes osseuse ou cartilagineuses que l’on peut prendre au niveau de l’os iliaque, c’est-à-dire sur les côtés de la hanche, soit au niveau des côtes soit au niveau du cubitus; le cartilage est lui prélevé au niveau des oreilles, qu’il s’agisse de la conque ou comme je l’ai décrit plusieurs fois, le cartilage du scapha qui laisse moins de traces et qui est plus facile à modeler.
Dans les pays asiatiques ou dans les pays africains, il existe des demandes de ce que l’on appelle des rhinoplasties ethniques c’est-à-dire une possibilité d’européaniser un nez t trop plat ou dont les narines sont trop écartées ; les chirurgiens asiatiques ont une grande expérience d’implants en silicone souple en forme de L qui sont insérés par l’intérieur du nez ; ils recréent ce faisant une arête plus jolie et en même temps soutiennent la pointe du nez ; cette technique d’ailleurs peut-être adoptée même en France dans certains cas de réparation de nez ratés, mon expérience personnelle est très positive dans ce domaine.
Dans certains cas, les médecins esthétiques et les chirurgiens peuvent utiliser des injections d’acide hyaluronique pour redonner une forme remarquable et jolie à un nez qui n’est pas satisfaisant; cette rhinoplastie médicale est un exercice de modelage artistique qui donne beaucoup de satisfaction aux patients; cette satisfaction est malheureusement temporaire; mais elle a au moins le mérite de montrer qu’un résultat satisfaisant peut-être obtenu par un acte réparateur bénin , pas cher mais transitoire pendant 2 ans environ.
Certains de ces patients, après avoir vu ce que peut faire une injection d’acide hyaluronique réparatrice, vont demander la réparation chirurgicale définitive pour obtenir le même aspect, mais beaucoup plus difficilement par chirurgie.
5) Les liftings, retendre la peau ou le SMAS, ou les deux?
Le domaine du rajeunissement du visage est en plein boom!
En effet la jeune génération de chirurgiens esthétiques a repris à son compte de maximiser les résultats du lifting cervico-facial, en agissant sur la remise en tension de la peau mais aussi du système musculo aponévrotique superficiel de la face(SMAS) décrit en 1976 par les docteurs Vladimir Mitz et martine Peyronie (ce qui fut à la base de la rénovation des liftings contemporains.
Malgré cela, beaucoup de chirurgiens ne prétendant que la peau avec des gestes minimaux sur le SMAS, par peur de créer des paralysie faciales à cause de la proximité du SMAS de la glande parotide et des branches du nerf facial au niveau des joues; mais avec de l’expérience, ces chirurgiens ont appris à maîtriser les plans de dissection du visage et ainsi à réaliser des liftings dont ils ont refondé la dénomination: exemple l’appellation du “Deep plane face lift”; les résultats enthousiasmants qu’ils ont obtenu ont remis en avant l’intérêt de cette opération dans la perspective d’un rajeunissement du visage
D’un autre point de vue un certain nombre de chirurgiens et de médecins esthétiques tentent de redonner du volume aux structures faciales qui ont perdu leur rondeurs avec les années; ils désirent entraîner également une grande amélioration du tissu cutané par des moyens variés, physiques (laser, plasma, luminescence, multi piqûres, etc;) ou par des moyens biologiques censés rapporter des millions en créant une peau rajeunie et saine.
Ainsi ce concept de la restauration volumétrique a pris de l’ampleur ces dernières années; De plus il y a dans le tissu graisseux des cellules souches qui peuvent être utilisées pour faire un lipofilling nano fat (mini cellules graisseuses), ce qui redonne à la peau du visage une ‘allure bien meilleure.
On assiste à l’explosion des possibilités de traitement de surface de la peau, ainsi qu’à l’utilisation des exosomes (des vésicules de substances revitalisantes naturelles) qui peuvent régénérer la chaîne métabolique, réparer le collagène et les fibres élastiques cutanées.
Les techniques chirurgicales et médicales s’associent pour le traitement du vieillissement du visage.
Les Médecins esthétiques, et les chirurgiens convaincus, ont actuellement à leur disposition du Botox pour calmer les muscles hyperactifs au niveau du front, au niveau du cou, des pourtours des paupières; ils utilisent de l’acide hyaluronique plus ou moins concentré pour remplir les sillons nasogéniens, les sillons et les plis d’amertume, aussi pour augmenter les lèvres, traiter les barre codes de la lèvre supérieure, les pommettes déshabitées.
Cette conjonction de techniques médicales et chirurgicales impose une très grande expérience de la part des médecins qui sont amenés à poser le diagnostic et suivre les bonnes indications pour rajeunir les patients : non pas d’une façon artificielle, pour que tout le monde plaisantent qu’il s’agit d’un être extra humain, mais bien de retrouver un aspect naturel et jeune; cela en tenant compte de l’évolution très singulière de chaque visage,. Sans oublier tout ce qui est le traitement préventif du vieillissement par l’amélioration des conditions de la vie, en évitant l’alcool le tabac le soleil les aliments trop sucrés ou salés.
Tout cela participe à une hygiène de vie que les contemporains souhaitent observer avec si possible des dépenses financières minimalisées/
Mais il faut reconnaître que les opérations de rajeunissement de visage de type lifting restent des opérations onéreuses car de grande technicité, avec en plus la nécessité d’une immense expérience de la part de celui qui les pratique.
En conclusion on peut dire que le jeu en vaut la chandelle, car le lifting exploitant bien le SMAS permet des résultats spectaculaires mais naturels, non figés, et durant en moyenne une dizaine d’années sinon plus, en fonction de la trame élastique cutanée individuelle.
Vous avez lu cet article de magazine ? Non, pas celui qui vous fait culpabiliser de ne pas avoir de six-pack, mais celui sur cette dame de 76 ans qui a eu un lifting du visage spectaculaire. Un rajeunissement bluffant, comme si elle avait fait un aller-retour dans la DeLorean de Retour vers le futur (sans les cheveux électriques !). C’est le genre d’histoire qui nous fait nous poser la question existentielle : rajeunir à un âge avancé, est-ce vraiment raisonnable ?
La réponse, selon moi, c’est : “Et pourquoi pas ?!” Après tout, on n’a qu’une vie, et si on peut la vivre en se sentant bien dans sa peau (même si elle est un peu retendue), où est le mal ? Ce qui est fou, c’est que ce fameux lifting n’est pas une nouveauté. L’article parle d’une technique basée sur le SMAS (Système Musculo-Aponévrotique Superficiel) découverte il y a presque 50 ans par Vladimir Mitz et Martine Peyronie. C’est un peu comme si votre grand-mère vous révélait que la recette secrète de ses crêpes, que vous pensiez “révolutionnaire”, existait déjà depuis l’époque de Louis XIV. Sauf que là, on parle de chirurgie, pas de crêpes. Mais vous avez l’idée !
Le SMAS, ou le secret pour ne pas ressembler à une vieille chaussette
Imaginez que votre visage est un peu comme un lit défait après une nuit de sommeil agitée. La peau, c’est la couverture froissée. Le SMAS, c’est le matelas et les draps du dessous, la structure qui soutient tout. Pendant longtemps, on se contentait de retendre la couverture (la peau), ce qui donnait un résultat… comment dire… un peu tiré. L’impression que la personne avait été plaquée contre un mur par un TGV.
Mais grâce à Mitz et Peyronie, on a compris qu’il fallait agir en profondeur, sur le SMAS. C’est ce qu’on appelle le Deep Plane Lifting, une technique qui s’attaque à la structure du visage pour la remettre en place. Le résultat ? Un rajeunissement de 10 à 15 ans ! Pas une transformation radicale à la Michael Jackson, mais un coup de jeune qui vous donne l’air de revenir de deux mois de vacances aux Bahamas, pas d’un lifting.
Et ce n’est pas tout ! La magie de ces techniques “écologiques” (j’adore ce terme !) est qu’elles utilisent vos propres ressources pour vous donner un coup de jeune. On prend de la graisse ou une partie du SMAS pour l’utiliser comme un “filler” naturel. C’est un peu comme si on vous volait un peu de votre jeunesse pour vous la rendre, mais en mieux. On remonte les volumes qui se sont effondrés (parce que oui, avec l’âge, notre visage a tendance à s’effondrer, comme une vieille bâtisse). On améliore la luminosité de la face, comme si on avait réinstallé un éclairage au néon dans votre salon. C’est le lifting 2.0, et le résultat est juste… bluffant.
Sensationnalisme ou simple admiration ?
L’article de magazine est peut-être un peu sensationnaliste, mais c’est aussi un moyen de mettre en lumière ces nouvelles techniques. J’admire le travail des jeunes chirurgiens qui se sont lancés dans ces méthodes modernes. Ils obtiennent des résultats d’une efficacité incroyable. On ne peut qu’applaudir ! C’est un peu comme si vous voyiez un magicien faire disparaître un éléphant sur scène. Vous savez que c’est une illusion, mais vous ne pouvez pas vous empêcher d’admirer la virtuosité du tour.
Et ce n’est pas réservé aux femmes ! Les hommes aussi se lancent dans l’aventure. Souvent, ils commencent par quelque chose de plus “léger”, comme une opération des paupières, histoire de se familiariser avec l’idée. Puis, une fois qu’ils ont compris que le monde ne s’écroule pas et que leur virilité est toujours intacte, ils se lancent dans un lifting du visage. Et pour eux, il y a souvent un petit bonus : le lipolift, une opération pour se débarrasser de la graisse du cou et des bajoues. Bye-bye le double menton, bonjour la mâchoire de super-héros !
La question de l’âge : Y a-t-il une date de péremption pour la beauté ?
Non, la réponse est un non retentissant ! J’ai opéré des patientes de plus de 80 ans. L’âge n’est qu’un chiffre sur un passeport. Ce qui compte vraiment, c’est la qualité de leur perception psychologique et de leur mental. Ce sont souvent des personnes incroyablement actives, impliquées dans la vie, avec une énergie débordante qui ferait pâlir d’envie la moitié de la population des quarantenaires.
Et leur vie amoureuse ? Eh bien, elle est souvent bien plus trépidante que ce que la société pourrait imaginer. Le désir de plaire, de séduire, de se sentir bien dans sa peau ne disparaît pas avec les bougies sur le gâteau. C’est même une nécessité vitale ! On ne devrait pas juger les gens qui veulent continuer à se sentir jeunes, à désirer et à être désirés, même après 60 ans. À une époque où les réseaux sociaux nous font croire que la jeunesse est éternelle, notre état d’esprit reste souvent bloqué à 50 ans. Alors, pourquoi pas notre visage ?
Bien sûr, il y a des risques, comme pour toute opération. On ne va pas se le cacher. L’état de santé général, la vascularisation cérébrale, les problèmes de diabète ou de tabagisme peuvent compliquer les choses. Mais les techniques anesthésiques ont tellement progressé qu’on a l’impression d’être à l’ère de la science-fiction. Les opérations de rajeunissement ne durent que 4 heures en général. En quatre heures, on peut faire un lifting, des paupières, du front, et même rajeunir un nez qui a tendance à piquer du nez avec l’âge ! C’est un peu comme si on passait par un garage pour une mise au point complète, mais pour le visage.
Le dernier mot de l’éternel jeunot
Cet article de magazine est plus qu’un simple fait divers sur la chirurgie esthétique. Il met en lumière une tendance de fond de notre société. Certes, on peut trouver cela un peu superficiel, un peu égoïste, de vouloir lutter contre le temps qui passe. Mais imaginez l’impact que cela a sur le moral d’une personne qui se sent jeune à l’intérieur, mais qui ne le voit plus dans le miroir. La dépression guette, l’estime de soi s’effondre.
Le nombre de personnes qui ont recours à ces opérations ne cesse d’augmenter, et c’est un signe que la demande est là. Comme l’a dit le professeur Jean-Bernard : “Pourquoi pas la chirurgie esthétique ?“. Rajeunir, c’est possible. Il y a des gens qualifiés pour vous aider. Et si cela peut vous permettre de vous sentir bien dans votre peau et de vivre votre vie pleinement, alors, qu’est-ce qu’on attend ? À vous de jouer !
Le micro smas lift est une opération très intéressante qui a été décrite en 2014 par le docteur Vladimir Mitz, après qu’il ait découvert le SMAS( système musculo, aponévrotique, superficiel de la face), en 1976, dans un article publié dans plastic et reconstructive surgery journal.
Cette opération est un lifting composite du visage ou le chirurgien, soulève la peau et smas ensemble, qui ne sont pas détachés l’un de l’autre, avec des vecteurs composites: l’un l’vertical devant l’oreille et l’autre qui est un vecteur à 45° derrière l’oreille tendu vers la mastoïde, qui retend remarquablement le cou, car on agit sur la partie arrière du muscle peaucier du cou.
Cette opération combine les avantages des mini lift à petites cicatrices et une remise en tension l’ensemble du visage, car l’action sur le smas permet de repositionner les loges graisseuses profondes, notamment la loge graisseuse Sous malaire ce qui évite de transformer le visage par des greffes adipeuses à cet endroit.
Cette intervention peut être combinée facilement avec une opération de rajeunissement des paupières également avec un lipofilling mis en place au niveau du tour de la bouche, des lèvres, des sillons et des ridules qui forment le barre codes de la lèvre supérieure.
On a ainsi la possibilité de faire un rajeunissement global de la face y compris au niveau des volumes qui ont été perdus chez certains patients à cause de l’atrophie qui se produit du fait du vieillissement du visage.
En conclusion, une opération complexe, mais avec des suites simples, et qui peut se pratiquer sous anesthésie locale avec des suites, beaucoup moins impressionnantes que celles que l’on rencontrait .autrefois, au cours des liftings avec grand décollement cutané.
Les conseils d’un chirurgien esthétique est un livre que j’ai écrit et publié en 2006 aux éditions du Cygne.
On peut toujours le trouver sur les sites de commande de livres mais je voudrais revenir dessus d’une façon un peu particulière.
Qu’est-ce qui a changé depuis 20 ans parmi les conseils que je donnais à l’époque?
Le sous-titre du livre est” à la main la chance de guérir! ”
Or si on a fait des progrès extraordinaires en matière de techniques chirurgicales avec l’introduction des opérations mini invasives, l’utilisation des robots, dont témoignent la meilleure compréhension des phénomènes biologiques du vieillissement, le développement exponentiel des possibilités de la médecine esthétique (associant le Botox, les injections de remplissage notamment avec de l’acide hyaluronique); on assiste à la naissance de la médecine régénérative avec la compréhension de ce que sont les exosomes;
Mais en fait rien a été réellement modifié entre l’angoisse du patient et l’incertitude du chirurgien en qui concerne les résultats qu’on va obtenir!
Nous n’avons toujours pas élaboré d’accélération de la cicatrisation; nous ne maîtrisons pas totalement les phénomènes infectieux; il y a toujours un risque à faire des injections sous la peau à cause des phénomènes d’embolie vasculaire, malgré toutefois le grand progrès introduit par le docteur Benjamin Ascher qui a mis au point le système Sibus qui est un détecteur émetteur échographe digital que l’on place sur l’index pour vérifier s’il y a des petits vaisseaux sous la peau au moment de piquer.
On retrouve à la mode des nouvelles techniques de lifting tel le Deep plane Facelift, mais qui en fait n’est qu’une variation des techniques de Smas lifting que j’avais mis au point dans les années 1976.
L’augmentation des séquelles à la suite de chirurgie bariatrique conduit à des opérations dans 20 % des cas seulement, après des pertes de poids supérieures à 30 kg;ce qui veut dire que la peau se rétracte relativement bien chez de nombreux patients notamment, au niveau du visage et même du corps.
Actuellement on tente de rétracter le derme profond par des brûlures maîtrisées grâce à du plasma chaud ou à des ultrasons ou à de l’ultra fréquence, mais les résultats ne sont pas encore considérés comme véritablement durables.
Le lipofilling qui est l’injection de sa propre graisse dans les endroits où il en manque au niveau du visage ou du corps est une avancée majeure qui avait été mise au point par le docteur Yves Gérard Illouz déjà en 1978!
Alors il nous reste sur les bras les patients dysmorphophobes et les patients paranoïaques: La formation des chirurgiens esthétiques en matière psychologique est dérisoire;nous commettons encore des gros péchés d’orgueil qui nous poussent à opérer des patients qu’il ne faudrait surtout pas opérer parce qu’on a l’impression qu’on est meilleur que le son confrère! Triste vanité, manque de confraternité qui alimentent les fonds des avocats spécialisés dans les plaintes pour ratage après la chirurgie esthétique et qui désolent les compagnies d’assurance malgré leur tentative d’information répétée à ce sujet.
En résumé il reste trois conseils fondamentaux que nous pouvons donner au patient:
1) êtes-vous sûr de pouvoir affronter psychologiquement et financièrement une opération de chirurgie esthétique non remboursée par la sécurité sociale?
2) avez-vous préparé cette opération par l’arrêt du tabac qui spasme les vaisseaux sanguins,démarré une perte de poids pour mieux tolérer l’anesthésie et un jeune de sucre chocolat et alcool pour diminuer la prolifération des microbes en vous, tout cela pendant une semaine au moins avant le geste chirurgical?
3) vous êtes vous assuré que le chirurgien qui va vous opérer est qualifié auprès du conseil de l’ordre des médecins français et pourra être joint en cas de problème, contrairement aux chirurgiens de l’étranger même si leurs tarifs sont spectaculairement incitatifs?
Il existe une tendance moderne qui apparaît dans les congrès internationaux consistant à essayer d’obtenir un cou hyper défini avec un angle droit entre la verticale du cou et l’horizontale du plancher de la bouche et du menton.
Pour obtenir ce résultat spectaculaire, beaucoup de collègues et surtout les chirurgiens esthétiques américains utilisent des techniques agressives qui consistent à enlever les glandes sous maxillaires, de suturer les muscles digastriques en profondeur et de pratiquer des gestes complexes sur le muscle peaucier du cou.
Pour ma part je reste très réticent de proposer cette chirurgie extrême qui revient à faire une chirurgie “cancérologique” pour rajeunir le cou.
J’estime qu’ il faut conserver un certain naturel pour la meilleure réparation possible au niveau du cou; il est possible de l’améliorer d’une façon très efficace en retendant les muscles de la grimace appelés platusmas du cou, on peut les retendre comme un hamac en les refixant vers l’arrière au niveau de l’os mastoïdien, derrière les oreilles.
Je préconise aussi une liposuccion superficielle et rarement profonde au niveau de la moitié inférieure du visage, pour rajeunir et dégraisser significativement le bas du visage ;par contre je ne suis pas partisan de l’ablation des boules graisseuses de Bichat surtout chez les jeunes gens, car ce geste quoique bénin entraîne un visage très émacié d’allure un peu maladive.
La demande d’injection de produit de médecine esthétique est devenue considérable et augmente de 5 % par an dans le monde; parmi ces produits les plus populaires sont l’acide hyaluronique (qui est destiné à remplir les tissus pour une durée d’environ 18 mois) et les dérivés du botox ou toxine botulique, dont la durée d’action est beaucoup plus faible, de l’ordre de 4 à 6 mois sauf si l’on utilise des méthodes particulières d’injection.
Or ces injections ne sont pas sans danger; même les professionnels aguerris rencontrent des complications qui certes ne sont pas dramatiques le plus souvent mais néanmoins peuvent-être redoutables, sans compter l’insatisfaction d’avoir injecté trop ou pas assez ou de façon asymétrique.
Mais depuis 2 ans environ, on assiste à la publication de complications beaucoup plus graves à type de nécrose cutanée(,c’est à dire de la mort de la peau),il aussi à des perte de la vision si l’injection a lieu au niveau des paupières ou de la région orbitaire.
La meilleure solution est d’éviter d’injecter à des endroits dangereux et de piquer dans des vaisseaux sanguins ; l’utilisation actuelle de capteurs échographe de poche représente une amélioration des conditions d’injection pour ceux qui n’ont pas une connaissance précise de l’anatomie régionale.
mais le danger le plus important provient du fait qu’il y a de nombreuses personnes qui font ces injections pour des prix bas et qui ne sont pas qualifiées ; notre syndicat des chirurgiens plasticiens réparateurs et esthétiques est en plein combat à la fois pour avertir les patients et en même temps pour que des dispositifs législatifs soient pris afin d’interdire ces injecteurs dangereux.
Il y a donc trois conditions essentielles à respecter avant de se faire injecter pour chaque patient qu’il souhaite:
1) vérifier que celui qui va pratiquer l’injection est bien le médecin ou le chirurgien que vous allez consulter et non pas un de ses employés ou une infirmière qui certes peut-être très habile et qualifiée mais qui ne pourrait pas endosser la responsabilité d’un problème.
2) vérifiez que vous avez reçu toutes les informations concernant les risques encourus par le type d’injection que vous souhaitez y compris les complications éventuelles
3) accepter d’avoir des injections de moindre intensité quitte à refaire une deuxième session pour augmenter un peu un résultat que vous jugez insuffisant mais au moins vous ne sortirez pas avec des injections exagérées qui vont vous transformer en un personnage caricatural
En suivant ces quelques conseils de bon sens vous éviterez beaucoup de soucis et vous aurez beaucoup de satisfaction car ces injections ont été un très grand projet dans la pratique de notre métier pour rajeunir et embellir les patients.
Qui ne voudrait tenter de rajeunir si l’occasion lui en était donnée par le moyen d’une opération de chirurgie esthétique bien faite?
Dans ce livre très dense le docteur Vladimir Mitz expose l’historique et les possibilités qui sont offertes de rajeunir par le biais de la chirurgie, en pratiquant un lifting cervico facial de nouvelle génération , grâce à l’utilisation du Système Musculo Aponévrotique Superficiel de de la face ou SMAS.
Le docteur Mitz a décrit cette structure en 1976 avec le docteur Martine Peyronie alors qu’ils étaient chirurgiens assistants à Paris du professeur Paul Tessier, l’inventeur de la chirurgie craniofaciale.
Ces nouveaux liftings, très pratiqués actuellement avec une immense satisfaction chez les patients, ont permis de faire des opérations extrêmement efficaces; ils retendent 2 couches tissulaires, c’est-à-dire la peau et le SMAS sous-jacent incluant des muscles de la mimique.
Ce type d’opération permet des résultats très naturel si on respecte les vecteurs, vertical au devant du visage et horizontal derrière l’oreille, pour redraper convenablement la peau et le SMAS sous-jacent.
Un historique des opérations de rajeunissement du visage rend le livre attrayant.
Enfin le contexte psycho social et les implications socio-économiques éthiques ne sont pas oubliées dans l’ouvrage joliment illustré.
Il existe actuellement de très nombreuses applications attestant de l’efficacité des injections de toxine botulique dont il existe par ailleurs de nombreuses variétés pour le traitement des plis du cou.
Un dernier article récent sur le sujet, coécrit pas de nombreux auteurs; dont le premier est ROD J.ROHRICH le célèbre multi écrivain scientifique du Texas, traite de l’efficacité de l’ONABOTULINUM TOXIN sur le traitement des plis du cou quand ils sont inesthétiques;
Dans une étude de phase 2 avec comparaison randomisée. Cette étude est parue dans le plastic et reconstructive surgery journal de janvier 2025, volume 155 numéro 1. Les auteurs démontrent que ce traitement peut être efficace pendant plusieurs mois et donne de remarquables résultats.
Les travaux de Patrick Knipper en 1997
Dans des travaux menés en 1997(Knipper, P., Mitz, V., Maladry, D., & Saad, G. (1997). Is it necessary to suture the platysma muscles on the midline to improve the cervical profile?
An anatomic study using 20 cadavers. Annals of plastic surgery, 39(6), 566-572p) nous avions montré grâce que la contraction du platysma était réelle au cours du vieillissement et n’était pas une simple distension des tissus;
c’est dans ces conditions que nous avions analysé les possibles techniques chirurgicales ou des injections pour affaiblir cette hypertonie musculaire esthétiquement gênante
Depuis cette époque nous avons beaucoup avancé dans les possibilités thérapeutiques d’amélioration des plis verticaux disgracieux du cou
De plus avec les progrès advenus concernant l’utilisation du SMAS et des deep plane face lifts il apparaît qu’il existe véritablement deux options pour améliorer un cou qui est barré par les bandes verticales, liées aux muscles platysmas hyper contractés.
Des chirurgiens maximalistes des cous à angle droit!
De nombreux chirurgiens esthétiques américains et européens sont d’ailleurs devenus maximalistes pour tenter de réséquer au maximum les muscles hypertonique et parfois même de découper les glandes salivaires qui peuvent être saillantes au niveau du cou .
Ces auteurs préconisent même dans certains cas la suture des muscles digastriques; cette option maximaliste s’oppose en fait à l’attitude de nombreux médecins et esthétiques qui préfèrent traiter les plis du cou par des injections répétées de toxines botulique.
Quelle est ma propre expérience?
L’évolution de ma pratique au niveau de l’appréciation de la distorsion du cou a changé avec les années. Si au début j’étais extrêmement maximaliste j’ai depuis abandonné l’acharnement à enlever les glandes salivaires et abandonner des techniques profondes de sutures en corset musculaires, ou encore de fixer l’angle cervical à l’os hyoïde.
En effet il m’est apparu que les patients n’étaient pas si heureux d’avoir un angle droit quand on les regarde de profil au niveau de leur cou, surtout lorsque cet angle est fixé par des sutures qui provoquent une certaine rigidité inconfortable;
Ces patients préfèrent avoir un résultat naturel et ne sont pas satisfaits par une hypertension cervicale horizontale qui les dérange.
Je préfère dans ces conditions retendre la sangle musculaire par le biais du SMAS retendu pendant le lifting cervico-facial. Il s’agit de le replacer au niveau de la mastoïde selon un vecteur oblique en haut et en arrière à 45 degrés. Pour ce faire, il est nécessaire de trans sectionner le platysma de chaque côté relativement bas, au moins à 7 cm en dessous de l’arc mandibulaire horizontal.
Dans certains cas, une simple remise en tension latérale sans transection mais en s’appuyant par de multiples points de fixation à l’aponévrose du muscle sterno-cléido mastoïdien peut suffire.
L’abord direct sous mentonnier et la section des corps des muscles platysmas n’est pas très efficace dans la durée. En effet les extrémités de ces muscles ont la fâcheuse idée de cicatriser rapidement et de se reformer en bande cervicale encore plus serrées!
Enfin la réalisation d’un corset de platysmas cousus ensemble sur la ligne médiane à la façon de Jack Feldman, qu’il avait été décrit autrefois sous le nom de la corset platysmaplastie, donne une cicatrice un peu rigide en profondeur et une rétraction qui limite hyper-extension du cou.
Conclusion
Le traitement des cordes de platysmales est pour moi avant tout chirurgical. Dans quelques cas de récidive des cordes ou du refus de la patient subir un geste de rajeunissement chirurgical contemporain du visage, on peut s’aider et t justifier le traitement par des injections de Botox au niveau des cordes platysmales en sachant que le résultat sera relativement modeste et devra être répété très souvent pour obtenir un bon résultat.