La mode perverse des méta-analyses
dessin par vladimir mitz:regard sur la métaanalyse
On appelle méta-analyse le rassemblement d’un grand nombre d’articles médicaux qui traitent d’un sujet équivalent afin d’obtenir une statistique valable de plusieurs milliers de cas pour pouvoir émettre une opinion raisonnée concernant un problème ou un sujet scientifique donné; il s’agit d’une tendance forte actuellement au niveau des publications scientifiques car cela évite de faire un travail original mais cela permet de faire une étude approfondie sur un sujet donné ce qui donne beaucoup de valeur à ce travail effectué par une équipe ou un médecin qui essaie de trouver un consensus à propos d’un problème souvent compliqué à résoudre.
Avantages de la méta analyse
Le procédé le plus utilisé est de passer par une bibliothèque d’information comme pubmed ou Google Search où aller chercher dans des livres la bibliographie qui traite d’un sujet donné; il devient alors possible d’agréger un grand nombre de chiffres concernant le nombre de patients, le type de technique opératoire utilisée, les complications légères ou bien redoutables; il est ainsi possible de dégager une sorte de vérité scientifique à propos d’une question que l’on s’est posé concernant une technique opératoire ou des résultats de l’utilisation d’un médicament.
Inconvénients de la méta-analyse
du fait de la grande disparité des techniques utilisées, on arrive facilement à comparer des choux et des pommes…
Ainsi il n’est pas toujours facile d’arriver à prouver qu’ une technique est supérieure à une autre, ou d’inverser des tendances opératoires, où des méthodes qui sont différentes parfois par des petits détails qui n’entraînent pas de changement significatif dans les résultats.
De ce fait on peut porter un jugement relativement critique sur la pertinence de ces méta-analyses quand il s’agit de dégager des petites différence significatives concernant un procédé chirurgical; mais la méta-analyse peut avoir de grands intérêts s’il s’agit de décider par exemple si une opération est plus dangereuse qu’une autre concernant un organe ou un procédé chirurgical particulier.
Cela a été par exemple le cas pour savoir si les prothèses du sein entraînaient des risques de cancérisation à long terme: des études rétrospectives portant sur plus de 15 ans de recul avec des centaines de milliers de patientes incluses dans ces études ont montré qu’il n’y avait pas de risque de cancérisation en utilisant des prothèses mammaires en gel de silicone cohérent, à paroi microtexturée, <uand elles ne sont pas de la marque Allergan qui a posé des problèmes recemment.
De la même façon on a pu prouver que le lipofilling qui est le remplissage du sein avec sa propre graisse n’a pas induit de risque de cancérisation supplémentaire et que c’était une excellente méthode de reconstruction du sein après cancer quand c’est possible.
en conclusion la méta analyse est une méthode scientifique assez récente, qui repose sur l’exploitation d’un grand nombre de données parfois disparates; elle permet de publier des articles scientifiques important en citant des travaux épars effcetués par d’autres médecins qui ont parfois publié sur de petites séries de patients; en additionnant tous ces chiffres, on parvient à définir un horizon thérapeutique fiable quoique parfois surprenant et à l’inverse de ce que l’on pensait avec sa prpre expéreinece pratique forcément plus limitée; le but ultime de ces méta-analyses est de produire un consensus thérapeutique qui peut ensuite être considéré comme un standard en Or concernant une méthode contestée que l’on souhaite éprouver d’une façon statistiquement valable.
Ma participation à deux congrès importants.
CHIRURGIE MAMMAIRE REPARATRICE APRES CANCER DU SEIN.
Dr V.MITZ
pourquoi des photos avant après en matière de reconstruction du sein après cancer?
mais parce que les patientes qui ont subi la grave mutilation qu’est une mastectomie, ou qui vont la subir, veulent savoir quelles sont les possibilités réelles de réparations possibles…
Raymond Vilain avait distingué les problèmes du sein bénin, du sein malin et du sein Vilain. Aujourd’hui, la chirurgie du sein malin après l’ablation du cancer doit aboutir à un sein joli.
Ce type de reconstruction est, dans note esprit, nécessairement entouré d’une préoccupation majeure : la chirurgie doit rester sobre : elle doit aboutir à un résultat esthétique et rester efficace longtemps.
Dans les pires des cas, à la suite de l’ablation majeure de tissus (peau et muscle pectoral), il faudrait qu’en neuf mois (c’est-à-dire le temps d’une grossesse), la réparation puisse être complète. Ceci n’est pas toujours possible.
En effet, si dans la majorité des cas, la chirurgie d’exérèse du cancer se fait d’une façon complète et permet d’éviter la radiothérapie, dans d’autres cas il peut subsister une radiodermite ou des invasions tumorales par métastases cutanées qui rendent la chirurgie d’exérèse pris réparation particulièrement délicates.
Si l’on ajoute à ces problèmes le fait qu’il y a actuellement une certaine pression sociétale à pratiquer des reconstructions en un temps, le lecteur comprendra la grande diversité des techniques qui s’offrent aujourd’hui et pour lesquelles il nous paraît opportun de faire une mise au point.
LES DIFFÉRENTES SITUATIONS PRATIQUES
Les bon cas
prenons pour
exemple en matière de reconstruction du sein les séquelles consécutives à l’ablation du sein par la technique de Patey.
L’ablation de Patey résulte en une cicatrice horizontale.
La glande mammaire est enlevée avec la peau et le feuillet aponévrotique antérieur du muscle pectoral, qui est respecté.
La reconstruction est ici assez facile : à supposer que le sein contro-latéral soit satisfaisant, la reconstruction comportera deux temps, chacun séparé d’environ quatre mois :
utilisation d’une prothèse siliconée rétro-musculaire, plus rarement pré-musculaire
– Dans le premier temps, on mettra en place une prothèse en silicone gel qui sera glissée en arrière du muscle pectoral, en utilisant comme voie d’abord la partie latérale de la cicatrice ; celle-ci devra être excisée pour contrôle histologique :
certains collègues américains ont même acté le choix d’implants siliconés en pré-musculaire quand les tissus de couverture étaient de bonne qualité; ceci évite bien des douleurs liées à la désinsertion du muscle pectoral des côtes d’attache, et évite d’avoir un implant trop haut et écarté de la ligne médiane.
– Trois mois après, la plaque aréolo-mamelonnaire sera reconstruite en utilisant une greffe de peau totale dans la région inguino-crurale. Le mamelon lui-même sera refait par transfert composé d’un tiers du mamelon sain controlatéral. Il n’y aura pas de déficit préjudiciable au niveau du prélèvement aréolaire.C’est une excellente technique que j’ai mise au point dans les années 1990 dans le service du Pr Vilain.
– Parfois un décollement de peau abdominale gagnera de l’étoffe cutanée et permettra de refaire un sillon sous-mammaire, en remontant les tissus sous mammaire, dans la direction inverse d’une plastie abdominale..
la reconstruction par prothèse mammaire silicone donne un joli galbe érotique!
A condition de pouvoir mettre en place des implants à profil haut, et éventuellement de parfaire la grâce du sein reconstruit par des greffes dermo-graisseuses(encore appelées lipofilling).
Bien entendu, le sein sain contro-latéral sera symétrisé au cours e la première opération de réparation, ou lors de la réfection secondaire de la plaque aréolo-mamelonnaire.
Ces reconstructions donnent des seins parfaitement acceptables au niveau de leur symétrie : si ce n’était la cicatrice, on ne pourrait même pas deviner qu’il s’agit d’une chirurgie après cancer du sein. Les patientes sont en général très satisfaites physiquement et psychologiquement.
Reconstruire un sein après cancer expose t il à un risque accru de récidive?
La reconstruction du sein ne fait absolument pas courir de risque de récidive du cancer.
Toutes les études statistiques ont montré l’innocuité de ces méthodes de reconstruction en ce qui concerne la reviviscence d’un cancer.
Parfois il existe une ptôse contro-latérale ou une hypertrophie mammaire contro-latérale.Nous avons mentionné l’intérêt d’une symétrisation aussi précoce qu possible;
Dans ce cas, il y aura également deux temps opératoires.
Le premier temps comporte la mise en place d’une prothèse du côté ex-cancéreux, et la plastie du sein hypertrophique ou ptôsique qui est sain. Quatre mois après, on reconstruira la plaque aréolo-mamelonnaire selon la même technique que ci-dessus.
En cas de cancer du sein bilatéral
Lorsqu”il existe une amputation mammaire bilatérale selon la technique de Patey, à cause d’un cancer bilatéral, une reconstruction simultanée des deux seins pourra être effectuée sans problème.
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, une reconstruction bilatérale donne les seins les plus symétriques. Il est possible de mettre en place une prothèse assez volumineuse (entre 340 et 380cc) qui est glissée contre la paroi thoracique.
Le galbe étant obtenu, trois à quatre mois plus tard, il suffira de refaire les plaques aréolo-mamelonnaires par une greffe de peau totale inguino-crurale et en prélevant un petit fragment de greffe composée de lobule de l’oreille. Il sera ainsi possible de refaire complètement une aréole satisfaisante.Le tatouage me semble moins esthétique que ces reconstructions fines, chirurgicales, mais en 3D et avec un aspect tissulaire plus proche d’un mamelon normal!
prélèvement du lobule de l’oreille qui fera un très joli mamelon
résultat greffe de lobule
Nous préférons faire ces reconstructions à l’aide d’éléments tissulaires qui donnent une aréole un peu plate sans le relief habituel d’une aréole normale, mais en évitant les tatouages ou les faux semblants trop médiocres quant à leur résultats esthétiques.
Les séquelles de tumorectomies déformantes.
Un certain nombre de chirurgiens pratiquent des tumorectomies de façon à conserver un sein à la patiente en lui
promettant d’ailleurs ce qu’ils n’arrivent pas toujours à obtenir : c’est que le sein restera joli après une tumorectomie importante du tiers ou la moitié du sein. Nous n’avons guère vu de quadrandectomies ou d’hémirésections mammaires donner des séquelles esthétiques satisfaisantes, lorsqu’on laisse le sein en l’état. Dans ces cas, la reconstruction peut être assez difficile : les patientes sont souvent déçues des résultats.
Le principe fait appel bien entendu à la mise en place de prothèses en silicone gel. Ces silicones n’ont pas une capacité de s’adapter à toutes les déformations : la forme et la consistance du parenchyme mammaire normal sont extrêmement variables d’une patiente à l’autre. Or, nous ne disposons que de quelques types de prothèses, dont la consistance du gel reste toujours à peu près égale, assez stéréotypée. Ainsi, les tumorectomies peuvent poser de redoutables difficultés de reconstruction.
Une bonne solution actuelle est représentée par le lipofiling ou autogreffe de sa propre graisse : mais il faudra s’y reprendre 2 à 3 fois car à chaque fois seulement 30% des adipocytes greffés survivent !
La chirurgie oncoplastique est une nouvelle possibilité thérapeutique
C’est un nouveau concept qui consiste à associer dès le départ l’ablation des tissus cancéreux, inscrite dans design d’ une chirurgie esthétique de plastie mammaire de réduction
elle ambitionne d’enlever le cancer du sein en même temps qu’on pratique une plastie mammaire de réduction : on associe des techniques de chirurgie plastique et esthétique, afin de retirer la tumeur maligne tout en construisant un sein au galbe satisfaisant.
Les grandes pertes de substance thoracique postopératoires ou les séquelles de l’opération de Halstedt.
ces opérations étaient pratiquées autrefois et exposaient à des mutilations thoraciques injustifiées; de plus si radiothérapie il y avait, les gros bras et radiodermites thoraco-axillaires venaient compliquer les cas et alourdir encore les séquelles à moyen et long terme, obérant gravement la vie des patientes mutilées!
Dans ces cas, il n’y a pas de reconstruction immédiate possible.
Il est nécessaire de faire un resurfaçage thoracique préalable. Ce resurfaçage a pour ambition de refaire non seulement l’étoffe cutanée mais également de refaire le retapissage musculaire du thorax. On peut faire appel à deux types de techniques :
Le lambeau de grand dorsal, qui est maintenant bien connu ;
il consiste à transposer vers l’avant le muscle grand dorsal surélevé par un ilot cutané. C’est une superbe opération
qui avait déjà été décrite au début du siècle par Tanzini, remise à l’ordre par Olivari en 1972. Ce lambeau permet aussi bien de redonner une étoffe cutanée que de refaire le muscle manquant.
Il n’est possible que si le nerf du grand dorsal n’a pas été sectionné on irradié et que si le muscle garde une certaine consistance.
Lorsque la paroi thoracique aura été ré surfacée, on pourra se retrouver dans le cas précédent et refaire une reconstruction en deux temps.
Finalement, il faut neuf mois pour refaire totalement un sein et une poitrine à peu près symétrique chez une patiente ayant subi une chirurgie d’exérèse très importante.
Les lambeaux de peau abdominale pédiculés sur le grand droit visant à reconstruire un sein sans prothèse.
C’est ce que les Américains appellent la technique du TRAM. Il s’agit d’opérations assez importantes pour lesquelles l’ambition est de transposer toute la paroi abdominale sous-ombilicale, recouverte de la peau qui est excédentaire vers le thorax.
Son utilisation repose sur la permanence tissulaire des artères épigastriques. Pour des raisons de sécurité on a tendance à prendre non plus un seul muscle grand droit mais les deux muscles droits : parfois, il faut des lambeaux libres avec des anastomoses vasculaires, notamment de décharge veineuse.
C’est une opération très importante dont la durée, même pour un opérateur entrainé est d’environ deux heures et demie. Elle est assez lourde et ne s’adresse que dans les cas ou il existe un excédent cutané abdominal et lorsque la patiente préfère avoir un sein reconstruit mais ptôsique, ressemblant au sein sain.
C’est une technique que nous ne faisons guère dans notre pratique, mais nous la considérons à connaitre en cas de défaite de toutes les autres techniques ou comme rattrapage quant il n’y a pas de lambeau de grand dorsal possible.
Le DIEP ou lambeau microchirurgical de peau du ventre sans abimer les muscles : c’est une variante ultramoderne de la technique du TRAM : on prélève les rameaux perforants artériels en respectant les fibres musculaires. Un remodelage secondaire du lambeau sera souvent nécessaire.
Les lambeaux inhabituels prélevés sont greffés par microchirurgie :
lambeaux de fesse, de cuisse, des flancs : techniques plus rares mais possibles.
Les séquelles de la radiothérapie.
Lorsque la radiothérapie vient d’être faire, rien n’est possible ; il faut que les tissus s’assouplissent et qu’une période d’environ six mois soit écoulée pour que l’on puisse envisager une possibilité thérapeutique. Il n’y a pas tellement d’intérêt, dans ces cas à utiliser des expandeurs de façon à dilater la peau car la peau expansée a progressivement tendance à se contracter secondairement.
Il existe souvent des infections, des expositions des prothèses qui ulcèrent la peau irradiée. Lorsqu’on a impression que les tissus se sont un peu assouplis, on pourra utiliser des techniques faisant essentiellement appel à des lambeaux.
En cas de radiothérapie ancienne avec, parfois, des radiodystrophies (télangiectasies, petites ulcérations, peau rougeâtre et atrophique…), il devient indispensable de recourir à des lambeaux. Si le lambeau de grand dorsal est possible, il aura notre préférence. Sinon, on pratiquera des lambeaux de grand droit abdominal.
Des lipofilings préparatoires peuvent améliorer la trophicité locale ! : dans certains cas de resurfaçage présternal très important, le recours au lambeau de grand épiplon pédiculé (technique de Kiricuta) devra être utilisé. Le gros problème, que nous avons rencontre dans une série d’une quinzaine de cas depuis dix ans, est qu’il existe très souvent des cellules cancéreuses qui sont piégées et qui peuvent se dissimuler dans le fond des tissus scléreux.
L’histologie systématique des pièces d’exérèse des radiodystrophies a montré la présence assez fréquente de ces cellules et même 8% de cancers radio-induits.
LA PLACE DE LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE D’EMBLEE
Il s’agit d’un programme très intéressant : toute patiente qui subit l’ablation d’un cancer par un chirurgien généraliste peut, le jour même, bénéficier d’une reconstruction par un chirurgien plasticien présent. Celui-ci doit, non seulement fermer joliment la plaie mais éventuellement, essayer de refaire un galbe. Si l’attitude théorique est très alléchante, il faut bien admettre que les résultats de cette méthode ne justifient pas leur appellation de reconstruction d’emblée car, il est pratiquement impossible de mettre une prothèse de bonne taille sous une plaie qui vient d’être refermée.
Les études récentes ont montré qu’il fallait mettre en place un expandeur qui permettra progressivement de dilater la peau et qui secondairement devra être remplacé par une prothèse définitive et par la reconstruction du mamelon en deux temps.
Cette reconstruction en un temps est donc exceptionnellement possible d’emblée : finalement, on se retrouve dans le cas initial, c’est-à-dire une simple reconstruction en deux temps nécessitant un minimum de trois mois de délai.
La place des expandeurs.
Les expandeurs ont été en vogue dans les années 85-90 pour refaire un sein après cancer.
Le principe en est de dilater progressivement la peau par mise en place d’une prothèse en silicone gonflée petit à petit à travers un réservoir implanté à distance.
On parvient ainsi à dilater la peau, de façon considérable, ce qui autorise la mise en place de prothèses très volumineuses. Le gonflement se fait par piqure dans la peau au travers de la valve, deux fois par semaine : chaque fois, il faut injecter entre 20 et 40 cm3 de sérum physiologique à l’aide d’une aiguille ultra-fine.
C’est une sujétion pour les patientes : lors de l’ablation de l’expandeur, on s’est aperçu progressivement que le gain de peau était perdu et que la peau revenait mouler les prothèses mises en place. Or, ces techniques avaient été utilisées pour recréer certaines ptôses mammaires de façon à éviter l’opération sur le sein normal.
Finalement, le choix de notre équipe est qu’il vaut mieux réaliser des seins jolis après un cancer du sein plutôt que de refaire un sein résiduel. Nous avons abandonné, sauf cas très précis, la technique des expandeurs.
DES OPERATIONS PLUS SOPHISTIQUEES EN MATIERE DE RECONSTRUCTION DU SEIN ?
Un certain nombre d’auteurs, notamment américains (Shaw), préconisent l’emploi de lambeaux micro-chirurgicaux pris sur la fesse pour refaire un sein : par micro-chirurgie, ils anastomosent les vaisseaux au niveau d’un site receveur qui peut être intercostal ou axillaire.
Ces opérations très sophistiquées ont un peu l’inconvenance des techniques de lambeau abdominal transposé sur le grand droit. Ils sont assez longs à réaliser : l’anesthésie va durer deux heures et demie à quatre heures.
Or, pour nous, c’est un argument très important qui joue contre l’utilisation de cette méthode : en matière de reconstruction du sein après cancer, le chirurgien plasticien doit être respectueux des défenses naturelles de la patiente, et les opérations envisagées doivent être courtes et efficaces : une sorte de reconstruction éclair. C’est pour quoi nous ne favorisons pas les reconstructions par microchirurgie après un cancer du sein, au profil de technique plus simples.
CONCLUSION
La chirurgie mammaire reconstructrice après cancer du sein a fait d’immenses progrès : vouée aux gémonies il y a trente ans, considérés comme illégale et dangereuse car faisant courir un risque de cancer (voir l’hostilité qu’a subie le Pr. Pérel dans les années 50 !), elle est devenue parfaitement admise et est même un « must » chirurgical qu’il faut proposer aux patientes jeunes qui sont victimes d’un cancer du sein.
Les techniques se sont considérablement simplifiées. Nous avons appris à raccourcir les délais de reconstruction.
Enfin, l’essentiel est de travailler avec une équipe de cancérologues susceptibles, avant chaque étape, de vérifier l’état immunologique et l’imprégnation tumorale par l’étude des marqueurs nécessaires.
Mais l’association dans une même équipe d’un chirurgien généraliste et d’un cancérologue permet de donner à la patiente les meilleures chances de ne pas craindre que son image corporelle sera détruite.
Notre expérience a montré que cette chirurgie est hautement valable, très favorable au niveau physique et psychologique, et que les patientes était prêtes à largement supporter les aléas d’une reconstruction pour effacer les souvenirs amers du cancer.
Dans une série d’environ 200 patientes, nous avons eu 4% de récidives connues par nous à long terme. On peut donc affirmer qu’à cinq ans, cette chirurgie de reconstruction n’implique pas la récidive inéluctable pour des patientes condamnées.
C’est au contraire une chirurgie qui ouvre l’espérance d’une meilleure qualité de survie.
choisir son chirurgien par internet, sans cpnsultation, est ce raisonnable?
La réponse est assurément NON un article récent de la bible des revues professionnelles en chirurgie réparatrice et esthétique, le PRS le démontre; un article qui a été rapporté dans les médias internationaux (science daily et santé magazine!!)
Chirurgie esthétique : pourquoi il faut se méfier des avis en ligne
Il ne fait pas bon se référer aux commentaires et avis du net concernant le choix d’un chirurgien esthétique, démontre une nouvelle étude scientifique. Les auteurs expliquent pourquoi ces avis sont trompeurs.
© IstockLa tentation est grande, pour beaucoup de sujets, d’aller faire un tour sur les avis d’internet pour s’aider à faire un choix : restaurant, hôtel, magasin ou même médecin… De plus en plus d’entreprises et de personnes sont notées sur le web, via Google ou d’autres sites spécialisés.
Mais en matière de santé, et notamment de chirurgie esthétique, mieux vaudrait se méfier des avis laissés par les autres patients sur la Toile. C’est ce que conseillent des chercheurs américains de la Northwestern University, dont l’étude est parue dans le Plastic and Reconstructive Surgery Journal.
Leur étude a consisté à passer en revue 1 077 avis de patients ayant subi une reconstruction mammaire à visée esthétique, dont 935 étaient positifs, et 142 négatifs. Ces commentaires étaient déposés sur des plateformes en ligne telles que Google, Yelp ou RealSelf.
“Nous avons constaté que les gens qui écrivent ces avis sont soit très satisfaits ou très insatisfaits, donc il est difficile pour le consommateur d’obtenir des informations équilibrées“, a déclaré le Dr John Kim, professeur de chirurgie plastique à la Feinberg School of Medicine de l’université Northwestern, et coauteur de l’étude.
Si ce constat est assez évident, un autre l’est moins : les chercheurs ont constaté que les personnes laissaient parfois des commentaires surprenants, car ne portant pas sur la chirurgie en elle-même, mais sur tout ce qu’il y a autour, par exemple le fait que le personnel de la clinique réponde toujours au téléphone, ou qu’il soit poli, le temps d’attente etc. Certains internautes laissaient même des avis alors qu’ils n’avaient pas subi de chirurgie de la part du chirurgien en question, qu’ils avaient simplement vu en consultation !
Des avis très polarisés et qui ne présument en rien de l’expérience du praticien
Les chercheurs se sont également aperçus qu’une autre donnée illustrait la grande polarité des avis : il y avait beaucoup de commentaires à une ou cinq étoiles, mais beaucoup moins d’avis à 2, 3 ou 4 étoiles. C’est bien connu, les personnes moyennement contentes s’expriment généralement moins que les personnes très mécontentes ou ravies. En outre, les personnes mécontentes laissent généralement des commentaires plus longs que les autres, créant une fausse impression à la vue des avis.
Le Dr John Kim rappelle que ces avis n’indiquent rien sur l’expérience du chirurgien plastique : “Vous pourriez avoir pratiqué tranquillement et humblement pendant 20 ans, les patients penseront tout de même que quelqu’un avec 1000 avis, même s’il a beaucoup moins d’expérience, doit être meilleur”, regrette le chirurgien.
Ce dernier conseille aux patients cherchant un bon praticien de se fier davantage aux diplômes et certifications, de demander conseil auprès de leur médecin généraliste ou de leurs proches, et de rencontrer le chirurgien en question pour s’en faire un avis plutôt que de se fier aux avis en ligne.
Source : Science Daily
résultat d’une reconstruction du sein après cancer par implant profond, et greffe de l’aréole et du mamelon
Reconstruction du sein après cancer
LA RECONSTRUCTION du sein APRES CANCER est POSSIBLE et NON DANGEREUSE
La Reconstruction du sein après cancer est une chirurgie réparatrice qui ne fait pas courir de risques de relancer le cancer
Lorsque le cancer a conduit à une destruction partielle d’un sein, il devient important pour un certain nombre de patientes de subir une reconstruction. Elle peut être immédiate, secondaire précoce ou retardée selon les cas et la demande de la patiente que l’on oit informer préalablement- avant même la tumorectomie ou mammectomie.
La réparation vise à réparer les dommages subis par la première opération, dommages qui sont de plusieurs ordres :perte du volume mammaire, cicatrices, symétrisation, reconstruction de l’aréole et du mamelon.
1ère reconstruction d’un volume mammaire
La reconstruction du volume se fait essentiellement par l’implantation de prothèses mammaires de forme adaptée : c’est le triomphe des prothèses dites anatomiques qui ressemblent un peu a un sein discrètement ptôsique chez une femme de la quarantaine.
Mais les prothèses rondes font aussi bien l’affaire à mon avis!
2ème reconstruire les tissus cutanés de bonne qualité s’il y a eu une irradiation et une brûlure par les rayons X.
La reconstruction de la peau (qui peut être insuffisante ou un peu trop rétractée) se fait soit par l’implantation sous cutanée de tissus graisseux, sous forme de greffons dermo-graisseux (lipostructure ou lipofilling) ; la présence de cellules souches dans les tissus graisseux implantés contribue à redonner une meilleure vitalité au niveau de la peau qui devra protéger l’implant prothétique.
La reconstruction de l’aréole
se fait par des greffes de peau que l’on prend à la face interne de la cuisse, et par un petit fragment du téton controlatéral, ou du lobule de l’oreille, voire de petits lambeaux locaux.
il vaut mieux éviter de prendre les tissus sur les petites lèvres (technique ancienne de L.PEREL); le tatouage est un pis aller et n’a pas ma faveur, car il reconstruit en 2 dimensions et non en 3.
3ème symétriser l’autre côté qui est sain
il peut être normal, ou trop petit, trop gros ou tombant.On devra alors appliquer les méthodes de chirurgie esthétique bien connues pour diminuer, remonter ou augmenter le sein restant contro-latéral.
La symétrisation du sein qui est resté normal se fait après un contrôle mammographique pour vérifier qu’il n’y a pas de micro-cancer entrain de se développer de ce côté là.
On peut alors appliquer toutes les méthodes nécessaires, soit de réduction, d’augmentation, ou simplement de pexie (c’est à dire une remontée du sein à l’aide d’une cicatrice autour de l’aréole et d’une petite cicatrice verticale sous mammaire).
Combien de temps au total pour une reconstruction complète?
Actuellement la reconstruction totale d’un sein qui a été enlevé après un cancer prendra environ 9 mois : la première opération sera suivie 4 ou 5 mois après par la réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire, suivie encore au bout de 2 à 3 mois par quelques implantations de graisse sous forme de liposculpture (on peut redonner une meilleure étoffe cutanée au sein reconstruit après le cancer).
Ainsi on peut refaire un sein en 9 mois environ, le temps d’une grossesse.
Le sein reconstruit n’est pas un sein naturel ; mais globalement les résultats sont de bonne qualité et donnent à la patiente un confort psychologique et d’habillement qui vaut d’être tenté.
les prothèses siliconées sont elles fiables en reconstruction mammaire?
Les prothèses en silicone ont une sûreté dans le temps qui a été démontrée ; les résultats que nous avons pu suivre d’années en années attestent de la vitalité retrouvée chez des femmes qui avaient été mutilées par une opération autrefois dévastatrice.
voici ci dessous plus de précisions:
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CHIRURGIE MAMMAIRE RÉPARATRICE APRES CANCER DU SEIN.
Dr V.MITZ
Raymond Vilain avait distingué les problèmes du sein bénin, du sein malin et du sein Vilain. Aujourd’hui, la chirurgie du sein malin après l’ablation du cancer doit aboutir à un sein joli.
Ce type de reconstruction est, dans note esprit, nécessairement entouré d’une préoccupation majeure : la chirurgie doit rester sobre : elle doit aboutir à un résultat esthétique et rester efficace longtemps.
Dans les pires des cas, à la suite de l’ablation majeure de tissus (peau et muscle pectoral), il faudrait qu’en neuf mois (c’est-à-dire le temps d’une grossesse), la réparation puisse être complète. Ceci n’est pas toujours possible.
En effet, si dans la majorité des cas, la chirurgie d’exérèse du cancer se fait d’une façon complète et permet d’éviter la radiothérapie, dans d’autres cas il peut subsister une radiodermite ou des invasions tumorales par métastases cutanées qui rendent la chirurgie d’exérèse pris réparation particulièrement délicates.
Si l’on ajoute à ces problèmes le fait qu’il y a actuellement une certaine pression sociétale à pratiquer des reconstructions en un temps, le lecteur comprendra la grande diversité des techniques qui s’offrent aujourd’hui et pour lesquelles il nous paraît opportun de faire une mise au point.
LES DIFFÉRENTES SITUATIONS PRATIQUES de destruction du sein après chirurgie d’exérèse:
Les bon cas:
1) L’opération consécutive à l’ablation du sein par la technique de Patey.
L’ablation de Patey résulte en une longue cicatrice horizontale.
La glande mammaire est enlevée avec la peau et le feuillet aponévrotique antérieur du muscle pectoral, qui est respecté. La reconstruction est ici assez facile : à supposer que le sein contro- latéral soit satisfaisant, la reconstruction comportera deux temps, chacun séparé d’environ quatre mois :
– Dans le premier temps, on mettra en place une prothèse en silicone gel qui sera glissée en arrière du muscle pectoral, en utilisant comme voie d’abord la partie latérale de la cicatrice ; celle-ci devra être excisée pour contrôle histologique :
– Trois mois après, la plaque aréolo-mamelonnaire sera reconstruite en utilisant une greffe de peau totale dans la région inguinocrurale. Le mamelon lui-même sera refait par transfert composé d’un tiers du mamelon sain controlatéral. Il n’y aura pas de déficit préjudiciable au niveau du prélèvement aréolaire.
– Parfois un décollement de peau abdominale gagnera de l’étoffe cutanée et permettra de refaire un sillon sous-mammaire.
Ces reconstructions donnent des seins parfaitement acceptables au niveau de leur symétrie : si ce n’était la cicatrice, on ne pourrait même pas reconnaître qu’il s’agit d’une chirurgie après cancer du sein. Les patientes sont en général très satisfaites physiquement et psychologiquement. La reconstruction du sein ne fait absolument pas courir de risque de récidive du cancer.
Toutes les études statistiques ont montré l’innocuité de ces méthodes de reconstruction en ce qui concerne la reviviscence d’un cancer.
2) Il existe une ptôse contro-latérale ou une hypertrophie mammaire contro-latérale.
Dans ce cas, il y aura également deux temps opératoires.
Le premier temps comporte la mise en place d’une prothèse et la plastie du sein hypertrophique ou ptôsique. Quatre mois après, on reconstruira la plaque aréolo-mamelonnaire selon la même technique que ci-dessus.
3) Il existe une amputation mammaire bilatérale selon la technique de Patey.
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, une reconstruction bilatérale donne les seins les plus symétriques. Il est possible de mettre en place une prothèse assez volumineuse (entre 340 et 380cc) qui est glissée contre la paroi thoracique.
Le galbe étant obtenu, trois à quatre mois plus tard, il suffira de refaire les plaques aréolo-mamelonnaires par une greffe de peau totale inguino-crurale et en prélevant un petit fragment de greffe composée de lobule de l’oreille. Il sera ainsi possible de refaire complètement une aréole satisfaisante.
Nous préférons faire ces reconstructions à l’aide d’éléments tissulaires qui donnent une aréole un peu plate sans le relief habituel d’une aréole normale, mais en évitant les tatouages ou les faux semblants trop médiocres quant à leur résultats esthétiques.
4)Les séquelles de tumorectomies déformantes.
Un certain nombre de chirurgiens pratiquent des tumorectomies de façon à conserver un sein à la patiente en lui
promettant d’ailleurs ce qu’ils n’arrivent pas toujours à obtenir : c’est que le sein restera joli après une tumorectomie importante du tiers ou la moitié du sein. Nous n’avons guère vu de quadrandectomies ou d’hémirésections mammaires donner des séquelles esthétiques satisfaisantes, lorsqu’on laisse le sein en l’état. Dans ces cas, la reconstruction peut être assez difficile : les patientes sont souvent déçues des résultats.
Le principe fait appel bien entendu à la mise en place de prothèses en silicone gel. Ces silicones n’ont pas une capacité de s’adapter à toutes les déformations : la forme et la consistance du parenchyme mammaire normal sont extrêmement variables d’une patiente à l’autre. Or, nous ne disposons que de quelques types de prothèses, dont la consistance du gel reste toujours à peu près égale, assez stéréotypée. Ainsi, les tumorectomies peuvent poser de redoutables difficultés de reconstruction.
Une bonne solution actuelle est représentée par le lipofilling ou autogreffe de sa propre graisse : mais il faudra s’y reprendre 2 à 3 fois car à chaque fois seulement 30% des adipocytes greffés survivent !
5) La chirurgie oncoplastique : elle consiste à enlever le cancer du sein en même temps qu’on pratique une mammaire de réduction : on associe des techniques de chirurgie plastique et esthétique, afin de retirer la tumeur maligne tout en construisant un sein au galbe satisfaisant.
6)Les grandes pertes de substance thoraciques postopératoires ou les séquelles de l’opération de Halstedt.
Dans ces cas, il n’y a pas de reconstruction immédiate possible.
Il est nécessaire de faire un resurfaçage thoracique préalable. Ce resurfaçage a pour ambition de refaire non seulement l’étoffe cutanée mais également de refaire le retapissage musculaire du thorax.
On peut faire appel à plusieurs types de techniques :
A)Le lambeau de grand dorsal, qui est maintenant bien connu ; il consiste à transposer vers l’avant le muscle grand dorsal surélevé par un ilot cutané. C’est une superbe opération
qui avait déjà été décrite au début du siècle par Tanzini, remise à l’ordre par Olivari en 1972. Ce lambeau permet aussi bien de redonner une étoffe cutanée que de refaire le muscle manquant.
Il n’est possible que si le nerf du grand dorsal n’a pas été sectionné on irradié et que si le muscle garde une certaine consistance.
Lorsque la paroi thoracique aura été ré surfacée, on pourra se retrouver dans le cas précédent et refaire une reconstruction en deux temps.
Finalement, il faut neuf mois pour refaire totalement un sein et une poitrine à peu près symétrique chez une patiente ayant subi une chirurgie d’exérèse très importante.
B) Les lambeaux de peau abdominale pédiculés sur le grand droit visant à reconstruire un sein sans prothèse.
C’est ce que les Américains appellent la technique du TRAM. Il s’agit d’opérations assez importantes pour lesquelles l’ambition est de transposer toute la paroi abdominale sous-ombilicale, recouverte de la peau qui est excédentaire vers le thorax.
Son utilisation repose sur la permanence tissulaire des artères épigastriques. Pour des raisons de sécurité on a tendance à prendre non plus un seul muscle grand droit mais les deux muscles droits : parfois, il faut des lambeaux libres avec des anastomoses vasculaires, notamment de décharge veineuse.
C’est une opération très importante dont la durée, même pour un opérateur entraîné est d’environ deux heures et demie. Elle est assez lourde et ne s’adresse que dans les cas ou il existe un excédent cutané abdominal et lorsque la patiente préfère avoir un sein reconstruit mais ptôsique, ressemblant au sein sain.
C’est une technique que nous ne faisons guère dans notre pratique, mais nous la considérons à connaitre en cas de défaite de toutes les autres techniques ou comme rattrapage quant il n’ya pas de lambeau de grand dorsal possible.
C) Le DIEP ou lambeau microchirurgical de peau du ventre sans abimer les muscles:
c’est une variante ultramoderne de la technique du TRAM : on prélève les rameaux perforants artériels en respectant les fibres musculaires. Un remodelage secondaire du lambeau sera souvent nécessaire. Les lambeaux inhabituels prélevé est greffés par microchirurgie : lambeaux de fesse, de cuisse, des flancs : techniques plus rares mais possibles.
D) d’autres lambeaux microchirurgicaux sont décrits et à la mode: lambeau fessier inférieur, lambeau de face interne de cuisse, etc.
Ces lambeaux micro-chirurgicaux apportent du volume certes, mais il y a un taux d’échec lié aux micro-anastomoses et aux conditions de circulation locales; ce sont des opérations plus longues que l’implant siliconé ou le lipofilling, et ne symétrisent pas le côté sain en même temps, pour ne pas allonger la durée opératoire qui est au minimum de 3h en moyenne pour un chirurgien entrainé…
E) Les séquelles de la radiothérapie.
Lorsque la radiothérapie vient d’être réalisée, rien n’est possible ; il faut que les tissus s’assouplissent et qu’une période d’environ six mois soit écoulée pour que l’on puisse envisager une solution thérapeutique. Il n’y a pas tellement d’intérêt, dans ces cas complexes , à utiliser des expandeurs, de façon à dilater la peau car la peau expansée a progressivement tendance à se contracter secondairement.
Il existe souvent des infections, des expositions des prothèses qui ulcèrent la peau irradiée. Lorsque on a l’impression que les tissus se sont un peu assouplis, on pourra utiliser des techniques faisant essentiellement appel à des lambeaux.
F) En cas de radiothérapie ancienne avec, parfois, des radiodystrophies (télangiectasies, petites ulcérations, peau rougeâtre et atrophique…), il devient indispensable de recourir à des lambeaux. Si le lambeau de grand dorsal est possible, il aura notre préférence. Sinon, on pratiquera des lambeaux de grand droit abdominal.
F) Des lipofillings préparatoires peuvent améliorer la trophicité locale ! :
G)Dans certains cas de resurfaçage présternal complexe très important, le recours au lambeau de grand épiplon pédiculé (technique de Kiricuta) devra être utilisé. Le gros problème, que nous avons rencontre dans une série d’une quinzaine de cas depuis dix ans, est qu’il existe très souvent des cellules cancéreuses qui sont piégées et qui peuvent se dissimuler dans le fond des tissus scléreux.
L’histologie systématique des pièces d’exérèse des radiodystrophies a montré la présence assez fréquente de ces cellules et même 8% de cancers radio-induits.
LA PLACE DE LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE D’EMBLEE
Il s’agit d’un programme très intéressant : toute patiente qui subit l’ablation d’un cancer par un chirurgien généraliste peut, le jour même, bénéficier d’une reconstruction par un chirurgien plasticien présent. Celui-ci doit, non seulement fermer joliment la plaie mais éventuellement, essayer de refaire un galbe. Si l’attitude théorique est très alléchante, il faut bien admettre que les résultats de cette méthode ne justifient pas leur appellation de reconstruction d’emblée car, il est pratiquement impossible de mettre une prothèse de bonne taille sous une plaie qui vient d’être refermée.
Les études récentes ont montré qu’il fallait mettre en place un expandeur qui permettra progressivement de dilater la peau et qui secondairement devra être remplacé par une prothèse définitive et par la reconstruction du mamelon en deux temps.
Cette reconstruction en un temps est donc exceptionnellement possible d’emblée : finalement, on se retrouve dans le cas initial, c’est-à-dire une simple reconstruction en deux temps nécessitant un minimum de trois mois de délai.
La place des expandeurs.
Les expandeurs ont été en vogue dans les années 85-90 pour refaire un sein après cancer.
Le principe en est de dilater progressivement la peau par mise en place d’une prothèse en silicone gonflée petit à petit à travers un réservoir implanté à distance.
On parvient ainsi à dilater la peau, de façon considérable, ce qui autorise la mise en place de prothèses très volumineuses. Le gonflement se fait par piqûre dans la peau au travers de la valve, deux fois par semaine : chaque fois, il faut injecter entre 20 et 40 cm3 de sérum physiologique à l’aide d’une aiguille ultra-fine.
C’est une sujétion pour les patientes : lors de l’ablation de l’expandeur, on s’est aperçu progressivement que le gain de peau était perdu et que la peau revenait mouler les prothèses mises en place. Or, ces techniques avaient été utilisées pour recréer certaines ptôses mammaires de façon à éviter l’opération sur le sein normal.
Finalement, le choix de notre équipe est qu’il vaut mieux réaliser des seins jolis après un cancer du sein plutôt que de refaire un sein résiduel. Nous avons abandonné, sauf cas très précis, la technique des expandeurs.
DES OPERATIONS PLUS SOPHISTIQUEES EN MATIERE DE RECONSTRUCTION DU SEIN ?
Un certain nombre d’auteurs, notamment américains (Shaw), préconisent l’emploi de lambeaux micro-chirurgicaux pris sur la fesse pour refaire un sein : par micro-chirurgie, ils anastomosent les vaisseaux au niveau d’un site receveur qui peut être intercostal ou axillaire.
Ces opérations très sophistiquées ont un peu l’inconvenance des techniques de lambeau abdominal transposé sur le grand droit. Ils sont assez longs à réaliser : l’anesthésie va durer deux heures et demie à quatre heures.
Or, pour nous, c’est un argument très important qui joue contre l’utilisation de cette méthode : en matière de reconstruction du sein après cancer, le chirurgien plasticien doit être respectueux des défenses naturelles de la patiente, et les opérations envisagées doivent être courtes et efficaces : une sorte de reconstruction éclair. C’est pour quoi nous ne favorisons pas les reconstructions par microchirurgie après un cancer du sein, au profil de technique plus simples.
CONCLUSION
La chirurgie mammaire reconstructrice après cancer du sein a fait d’immenses progrès : vouée aux gémonies il y a trente ans, considérés comme illégale et dangereuse car faisant courir un risque de cancer (voir l’hostilité qu’a subie le Pr. Pérel dans les années 50 !), elle est devenue parfaitement admise et est même un « must » chirurgical qu’il faut proposer aux patientes jeunes qui sont victimes d’un cancer du sein.
Les techniques se sont considérablement simplifiées. Nous avons appris à raccourcir les délais de reconstruction.
Enfin, l’essentiel est de travailler avec une équipe de cancérologues susceptibles, avant chaque étape, de vérifier l’état immunologique et l’imprégnation tumorale par l’étude des marqueurs nécessaires.
Mais l’association dans une même équipe d’un chirurgien généraliste et d’un cancérologue permet de donner à la patiente les meilleures chances de ne pas craindre que son image corporelle sera détruite.
Notre expérience a montré que cette chirurgie est hautement valable, très favorable au niveau physique et psychologique, et que les patientes était prêtes à largement supporter les aléas d’une reconstruction pour effacer les souvenirs amers du cancer.
Dans une série d’environ 200 patientes, nous avons eu 4% de récidives connues par nous à long terme. On peut donc affirmer qu’à cinq ans, cette chirurgie de reconstruction n’implique pas la récidive inéluctable pour des patientes condamnées.
C’est au contraire une chirurgie qui ouvre l’espérance d’une meilleure qualité de survie.
21 novembre 2019
Pour celles ou ceux qui sont concernés, voici un lien vers un de mes sites qui traite du problème actualisé au cours d’un récent congrès à Paris:
https://sites.google.com/site/seinsvladimirmitzcom/reconreconstruction-du-sein-apres-cancer